„Wenn Patientenüberwachung zu intensiv wird, verletzt es Menschenwürde und Menschenrechte“

Moderne Medizintechnik erleichtert und entlastet die Pflege und sorgt zugleich für die Sicherheit der Patienten. Mit Monitoring oder elektronischen Sensoren zur Fernüberwachung gehen aber auch immer wieder Überschreitungen ethischer Aspekte einher. Patienten fühlen sich überwacht und im schlimmsten Fall ihrer Freiheit und Autonomie beraubt.

01.12.2014

 
Foto: Prof. Wolfgang Rascher

Prof. Wolfgang Rascher; ©UKE

Welche rechtlichen Bedingungen es zu beachten gilt und inwiefern der zunehmende Umgang mit Medizintechnik auch das Arzt-Patientenverhältnis beeinflusst, darüber spricht Prof. Dr. Wolfgang Rascher, Direktor des Klinischen Ethikkomitees am Universitätsklinikum Erlangen im Interview mit MEDICA.de.

Herr Prof. Rascher, worin liegt der grundlegende Konflikt zwischen Ethik und Patientenüberwachung?


Wolfgang Rascher: Der grundlegende Konflikt liegt in der Kontrolle beziehungsweise dem Ausmaß der Kontrolle, denn diese wird oftmals begleitet vom Verlust der Autonomie und der Freiheit des Patienten. Wenn eine Überwachung zu intensiv wird, beispielsweise wenn der Patient fixiert werden muss, dann berührt und verletzt das die Menschenwürde und auch die Menschenrechte. All dies kann nur dann verantwortet werden, wenn es im Sinne des Patienten ist. Die Überwachung der Körperfunktion ist für einen kranken Menschen natürlich von Nutzen. Fehlfunktionen des Körpers werden frühzeitig erkannt. Pflegekräfte und Ärzte können schnell reagieren und Komplikationen vermeiden. Die Überwachung der Körperfunktion hat der Medizin enorm geholfen.

Schwieriger wird es dann, wenn Jugendliche oder Demenzpatienten unerlaubt von der Station verschwinden und sich der Therapie entziehen. Im schlimmsten Fall werden sie eingesperrt oder über eine elektronische Aufenthaltsüberwachung (EAÜ) kontrolliert. Faktisch gesehen ist das Freiheitsberaubung. Andererseits bedeutet diese EAÜ auch Sicherheit für die Patienten, Angehörige, Pflegekräfte und für den verantwortlichen Arzt. Die Nebenwirkung, die daraus resultiert, überschreitet im erheblichen Maß die Intimsphäre. Das ist die Grenze, an der die Überwachung ein ethisches Problem wird und damit auch justiziabel ist.

Einen weiteren ethischen Konflikt bergen mittlerweile auch altersgerechte Assistenzsysteme. Alte Menschen leben in ihrer häuslichen Umgebung und werden gleichzeitig überwacht. Das ist im Prinzip ein guter Ansatz, denn sie werden dort gepflegt und müssen nicht in ein Altenheim. Diese Systeme, beispielsweise Erinnerungssysteme für die Flüssigkeitsaufnahme, werden langfristig entwickelt. Eine freiwillige Erfassung von Gesundheitsdaten ist komplett unproblematisch, aber wenn es um Menschenrechte oder Freiheitsberaubung geht, gibt es Grenzen.

Welche Bereiche aus Klinik und Pflege sind davon besonders betroffen?

Rascher:
Betroffen sind alle Bereiche der Medizin, besonders aber Patienten auf Intensiv- und geschlossenen Stationen oder wenn sie nicht mehr zurechnungsfähig sind, so bei Demenz. Sie entfernen sich unerlaubt und entziehen sich der Obhut. Hier helfen Überwachungssysteme und sind von Nutzen.

Wenn einzelne Funktionen des Körpers überwacht werden, zum Beispiel Blutdruck, Blutzucker oder Herzfrequenz, ist das kein Problem. Hochproblematisch wird es erst, wenn der Mensch als Ganzes überwacht wird. Letzten Endes überwachen natürlich alle Bereiche der Medizin. Allein Laborwerte sind Überwachung. Das akzeptieren wir, weil es in unserem Sinn ist. Umgekehrt muss man sich also fragen, wie viel Überwachung man tolerieren kann und wo die Grenzen liegen.

Foto: Elektronische Fußfessel

Elektronische Überwachungssysteme lokalisieren nicht nur Patienten lokalisieren, sondern verhindern auch im Notfall, dass diese die Station verlassen; ©panthermedia.net/stocksolutions

Worin bestehen die zunehmenden Nachteile, die durch die Technologisierung der Patientenüberwachung hervorgerufen werden?

Rascher:
Nachteile, die insbesondere Technologien wie Telemonitoring, Smart Home oder Apps betreffen, sind der Verlust der Autonomie, der Intimität und der Freiheit des Patienten.

Ein weiterer Nachteil ist natürlich auch der Verlust des Vertrauens. Der Arzt überführt den Patienten aufgrund von Therapieuntreue. Es gibt beispielsweise Systeme, mit denen man Glukosewerte, also die Insulinwirkung bei Diabetes mellitus, kontinuierlich überwachen kann. Da sieht man ganz genau, wann der Patient die Diät nicht eingehalten, also „gesündigt“ hat. Das finden einige Patienten gut, da man die Ursachen für eine unzureichende Blutzuckereinstellung bei Diabetes herausfinden kann und die Überwachung als Mittel zur besseren Therapie gesehen wird. Andere fühlen sich damit überführt. Das Hauptproblem ist dann, dass das Vertrauen in den Arzt verloren geht und Patienten sich im schlimmsten Fall der Therapie entziehen. So geht die Überwachung auf Kosten der zwischenmenschlichen Beziehung. Zwar lassen sich damit physische Werte messen, aber psychische Probleme können damit nicht ermitteln werden. Das muss man sich bewusst machen. Jede Behandlung hat potenziell unerwünschte Nebenwirkungen. Diese muss man als Arzt erkennen und angehen.

Aus diesem Grund brauchen wir Forschungsprojekte, um abzuwägen, was für den Patienten gut oder schlecht ist. Die Ethik hat die Aufgabe, dafür Kriterien festzulegen. Ärzte müssen ihr Verhalten und ihre Entscheidungen wesentlich intensiver reflektieren. Das Szenario einer ständigen Überwachung muss dem potenziellen Nutzen entgegengesetzt werden. Das betrifft auch wirtschaftliche Interessen wie die Einsparung von Pflegekräften. Durch Überwachungssysteme kann durchaus eine komplette Pflegekraft pro Station ersetzt werden. Im Endeffekt lautet die Frage, die man sich stellen muss, ob Autonomie trotz Überwachung möglich ist.

Welche rechtlichen Regelungen gibt es, die ethische Belange für den Bereich Medizintechnik regeln?

Rascher:
Eine Sache ist klar: Freiheitsentziehende Maßnahmen sind genehmigungspflichtig. Wir haben hier am Universitätsklinikum Erlangen eine Patientin mit einer Krankheit namens Lesch-Nyhan-Syndrom betreut. Das ist eine seltene Stoffwechselkrankheit, bei der die Patienten unter anderem autoaggressives Verhalten zeigen. In solchen Fällen fixieren wir die Patienten zum eigenen Schutz an den Rollstuhl. Dieses Fixieren muss von einem Gericht genehmigt werden. Wir müssen jedes Jahr begründen, warum wir Patienten zu ihrer eigenen Sicherheit festbinden.

Sofern der Patient dazu fähig ist, ist im Fall einer Überwachungsmaßnahme zunächst seine Zustimmung notwendig. Wenn dieser das nicht mehr kann, muss ein Vertreter oder ein gerichtlich gestellter Vormund darüber entscheiden. Außerdem ist es wichtig, dass man den Fall im Team bespricht, das ein klinisches Ethikkomitee zurate ziehen kann.

Es gibt vier grundsätzliche ethische Prinzipien, die es bei der Entscheidung zu reflektieren gilt. Sie basieren auf dem Vier-Prinzipienmodell von Beauchamp und Childress, zwei amerikanischen Ethikern. Nach dem ersten Prinzip „Respekt vor Autonomie“ steht jeder Person frei, ihre Entscheidungen eigenständig zu treffen. Dieser Punkt beinhaltet auch die Forderung einer Zustimmung oder eines Einverständnisses vor jeder diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme. Das nennen die Amerikaner informed consent. Das Prinzip „Nicht-Schaden“ soll die Grenzen des Handelns aufzeigen und zum Beispiel schädliche Eingriffe vermeiden und bestimmten Therapien, die sehr eingreifend und vielleicht zu experimentell sind, Einhalt gebieten. Das Prinzip „Fürsorge“ verpflichtet den Arzt und das Pflegepersonal zum Wohl und Nutzen des Patienten zu handeln. Der vierte Grundsatz ist „Gleichheit und Gerechtigkeit“ und fordert eine gleiche Behandlung aller und eine gleiche Verteilung von Gesundheitsleistungen. Das ist die theoretische Basis, mit denen sich die Ethik im klinischen Alltag beschäftigt und zu einer besseren Behandlung des Patienten beiträgt.

Wie kann der Konflikt zwischen Sicherheit und Selbstbestimmung gelöst werden?

Rascher:
Die Lösung besteht in der Reflexion darüber, was für den einzelnen Patienten das Beste ist. Die vier ethischen Prinzipien spielen hier eine wesentliche Rolle. Im Behandlungsteam und mit den Angehörigen wird besprochen, was in einem speziellen Fall richtig oder falsch, beziehungsweise das Beste für den Patienten ist. Wenn Einigkeit über den mutmaßlichen Willen des Patienten besteht, ist die Lösung vorgegeben. Wir brauchen beobachtende Forschung, um zu ermitteln, was solche Systeme können und welche Nebeneffekte sich einstellen. Man kann Fälle und Grundprobleme beschreiben und reflektieren. Es gilt zu ermitteln inwieweit neue Technologien helfen und welche Grenzen sie haben. Ich gehöre nicht zu denjenigen, die sich gegen diese Technologien wenden, weil sie ethisch problematisch sein könnten. Aber wir haben in der klinischen Ethik Instrumente, diese Probleme zu reflektieren und Lösungsmöglichkeiten für die einzelnen Patienten zu finden.
Foto: Melanie Günther; Copyright: B. Frommann

©B. Frommann

Das Interview führte Melanie Günther.
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