Dialyse: per Katheter zum Shunt

Interview mit Prof. Ralf-Thorsten Hoffmann, Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

08.09.2016

Der Beginn einer Dialysebehandlung markiert für viele Patienten die lebenslange Abhängigkeit von der Blutwäsche. Bevor es dazu überhaupt kommen kann, muss ein Blutgefäß im Arm des Patienten so vergrößert werden, dass es genügend Blut führt und mehrmals pro Woche an das Dialysegerät angeschlossen werden kann. Dazu wird chirurgisch ein Shunt, eine Verbindung, zwischen Arterie und Vene geschaffen.
Bild: Lächelnder Mann mit kurzen, graumelierten Haaren, Brille, Anzug und Krawatte - Prof. Ralf-Thorsten Hoffmann; Copyright: fotografDD.de

Prof. Ralf-Thorsten Hoffmann; ©fotografDD.de

Für einige Patienten könnte diese Operation in Zukunft durch einen endovaskulären Eingriff ersetzt werden. Im Interview mit MEDICA.de erklärt Prof. Ralf-Thorsten Hoffmann die neue Methode, bei der der Dialyse-Shunt über zwei Katheter angelegt wird.

Herr Prof. Hoffmann, Sie erproben einen minimalinvasiven, endovaskulären Eingriff, um bei Patienten einen Dialyse-Shunt im Unterarm anzulegen. Was passiert bei diesem Eingriff?

Prof. Ralf-Thorsten Hoffmann: Der Eingriff findet unter Sedierung statt. Der Patient liegt dabei auf einem Angiographietisch. Zuerst punktieren wir unter Ultraschallkontrolle zwei benachbarte Gefäße am Oberarm, die Arteria und die Vena brachialis. Danach legen wir Führungsdrähte in die Gefäße und sowohl in die Vene als auch die Arterie eine Schleuse für die speziellen Katheter, die wir zum Anlegen des Shunts einsetzen.

Die Katheter werden unter Röntgenkontrolle in der Arteria und Vena ulnaris platziert, und zwar möglichst genau nebeneinander. Die ideale Position befindet sich typischerweise knapp unterhalb der Armbeuge. Dort heften wir über Magnete die Katheter, und damit auch die beiden Gefäße, aneinander. Eine kleine Klinge, durch die ein kurzer Strom fließt, öffnet dann die Gefäßwände und verbindet damit Arterie und Vene. Bevor wir den Katheter wieder entfernen, verschließen wir die tiefe Vene, in der unsere Schleuse lag und zwingen damit das Blut, nicht mehr über das tiefe, sondern das oberflächliche Venensystem abzufließen. Das kann zum Beispiel über die Vena Cephalica oder die Vena Basilica sein. Im Idealfall entwickelt sich danach ein Cephalica-Shunt, über den wir die Dialyse durchführen können.

Warum verwenden Sie zwei unterschiedliche Bildgebungsverfahren?

Hoffmann: Ultraschall hat eine gute Weichteilauflösung. Damit können wir die Gefäße sehr gut treffen und sehen auch, wo der Nervus Ulnaris verläuft. Um die Katheter und Drähte im Gefäßsystem darzustellen, ist die Angiographie wiederum ideal.

Was passiert nach dem Eingriff im Körper?

Hoffmann: Das tiefe und das oberflächliche Venensystem sind durch Perforatorvenen verbunden, das sind kleine Kurzschlussverbindungen zwischen den größeren Venen. Da wir den Abfluss durch das tiefe Venensystem teilweise verschließen, fließt das Blut durch die Perforatorvenen in die oberflächlichen Venen. Diese werden durch den stark vergrößerten Blutstrom mit der Zeit dicker. Das nennen wir "maturieren", sie werden reif für die Dialyse. Das ist der Fall, wenn sie einen Durchmesser von mehr als fünf bis sechs Millimetern haben.

Bild: Offene OP am Unterarm eines Patienten; Copyright: panthermedia.net/Chanawit Sitthisombat

Herkömmlich wird der Dialyse-Shunt im Unterarm eines Patienten mit einem offenen Eingriff angelegt; ©panthermedia.net/ Chanawit Sitthisombat

Es gibt noch einen weiteren, operativen, Eingriff, um einen Dialyse-Shunt anzulegen. Was passiert dabei?

Hoffmann: Beim Anlegen des Cimino-Shunts wird am Unterarm die Arteria Radialis mit einer Vene zusammengenäht. Das ist derzeit der Goldstandard. Die Patienten, die für das endovaskuläre Verfahren in Frage kommen, sind diejenigen, bei denen wir das chirurgische Verfahren nicht einsetzen können.

Und wovon hängt ab, wer offen operiert werden kann?

Hoffmann: Die Hand wird normalerweise durch die Arteria Radialis und die Arteria Ulnaris mit Blut versorgt. Wenn eine von beiden verschlossen ist, sollte man daran keinen Shunt anlegen. Sonst könnte die Hand nicht ausreichend mit Blut versorgt werden. Ein anderes Ausschlusskriterium ist, wenn die Venen im Unterarm nicht entsprechend ausgebildet sind. Diese Patienten kommen dann für den endovaskulären Eingriff in Frage.

Gibt es bei dem endovaskulären Verfahren auch Risiken?

Hoffmann: In der Literatur sind bisher vor allem Verletzungen am Nervus Ulnaris beschrieben. Die Folge kann ein Taubheitsgefühl der Hand sein, entweder vorübergehend oder anhaltend.

Wie sieht die weitere Entwicklung des Verfahrens aus?

Hoffmann: Bis jetzt steckt es noch in den Kinderschuhen. Ursprünglich wurde es in den USA entwickelt und in Kanada das erste Mal mit 60-70 Patienten erprobt. Eine zweite Studie gab es in Südamerika. Hier in Dresden haben wir inzwischen rund zehn Patienten behandelt. Damit sind wir in Europa das führende Zentrum.

Derzeit ist eine Studie in Planung, an der sich mehrere europäische Zentren aus Großbritannien, den Niederlanden und Deutschland beteiligen, wir unter anderem auch. Darin sollen insgesamt 250 Patienten eingeschlossen und nach dem Eingriff beobachtet werden.

Foto: Timo Roth; Copyright: B. Frommann

© B. Frommann

Das Interview wurde geführt von Timo Roth.
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