15.09.2011

DIMDI - Deutsches Institut für Med. Dokumentation und Information

IGeL: Was nutzt den Patienten?

IGeL sind ärztliche Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Auf wissenschaftlicher Basis wurden sie jetzt in einem HTA-Bericht betrachtet (Health Technology Assessment, systematische Bewertung gesundheitsrelevanter Verfahren und Technologien). Die Autoren untersuchen, welche Daten zu IGeL im ambulanten Bereich vorliegen und welche Aspekte damit verbunden sind. Keinen Nutzen für Patienten finden sie für die beiden häufigsten IGeL: das Screening auf Grünen Star und das vaginale Ultraschall-Screening (VUS) auf Eierstock-/Gebärmutterkrebs. Den vollständigen HTA-Bericht finden Sie kostenfrei beim DIMDI.

IGeL unterliegen generell oder im Einzelfall nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Kassen. Patientinnen und Patienten müssen sie aus eigener Tasche bezahlen. Bislang fehlt eine einheitliche und allgemeingültige Definition und Systematisierung der IGeL. Nach einer Definition der Bundesärztekammer sollten sie aus ärztlicher Sicht notwendig oder empfehlenswert, zumindest aber vertretbar sein und von Patienten ausdrücklich gewünscht werden.

IGeL sind im deutschen Gesundheitswesen mittlerweile weit verbreitet: Jährlich bezahlen Patientinnen und Patienten dafür schätzungsweise 1,5 Mrd. Euro. Es gibt derzeit keine unabhängige Instanz, die Qualität und Angemessenheit von IGeL kontrolliert. Anders als die detailliert festgelegten GKV-Leistungen können sie weitestgehend ohne Kontrolle angeboten und durchgeführt werden. Was fehlt sind Routinedaten, die die Angebote quantitativ und qualitativ erfassen und bewerten.

Der HTA-Bericht
Das Autorenteam des HTA-Berichts verfolgt auf Basis empirischer Primärstudien und Publikationen zu den Rahmenaspekten von IGeL folgende Kernfragen:
• Was weiß man über Angebot, Inanspruchnahme, Praxis, Akzeptanz, Arzt-Patient-Verhältnis und ökonomische Bedeutung von IGeL im ambulanten Bereich?
• Welche ethischen, sozialen und rechtlichen Aspekte sind mit IGeL verbunden?

Näher betrachten sie die beiden am häufigsten durchgeführten IGeL: das Screening auf Glaukom (Grüner Star) mittels verschiedener Tests und das Screening auf Eierstock- und Gebärmutterkrebs mittels vaginalen Ultraschall (VUS). Zu folgenden Fragen führten die Autoren systematische Kurzbewertungen durch:
• Was spricht für eine klinische Wirksamkeit des jeweiligen Screenings?
• Gibt es Patientengruppen, für die das Screening sinnvoll erscheint?

Zusammengefasst haben 19 bis 53% der Versicherten schon einmal IGeL-Angebote erhalten, 77 bis 80% davon wurden auch durchgeführt. 16 bis 19% der Versicherten haben selbst IGeL nachgefragt. Das Glaukom-Screening ist die häufigste IGeL. Sie macht bis zu 40% der Angebote aus. Es folgen Ultraschalluntersuchungen mit bis zu 25% der Angebote. Häufig sind überdies weitere Untersuchungen zur Früherkennung von Krebs (z.B. Bestimmung des prostataspezifischen Antigens, PSA) sowie andere Blut- und Laboruntersuchungen (z.B. HIV-Test).

Die Autoren betrachteten auch ethische, soziale und rechtliche Aspekte: Beispielsweise, ob Patientinnen und Patienten selbst darüber entscheiden, eine IGeL zu erhalten oder ob diese durch die Behandelnden angeboten wird. Weitere Gesichtspunkte waren die Kommerzialisierung der Medizin, die Aufklärungs- und Informationspflicht seitens der Ärzteschaft, die Kontrolle von Nutzen, Evidenz und Qualität sowie das Verhältnis von Arzt und Patient. Ebenfalls berücksichtigt wurden Fragen der sozialen Ungleichheit, des Verhältnisses zum GKV-System und der korrekten Leistungserbringung. Die Autoren fanden dabei in der berücksichtigten Literatur konkrete Forderungen zu Aufklärung und Beratung, zur (Qualitäts-)Kontrolle, zum GKV-Leistungskatalog und zu finanziellen Belangen.

Medizinische Effektivität der häufigsten IGeL
Für die Kurzbewertung der medizinischen Effektivität betrachteten die Autoren für das Glaukom-Screening fünf HTA-Berichte oder systematische Übersichtsarbeiten. Sie konnten keine randomisierten kontrollierten Studien (RCT) finden, die einen Nutzen des Glaukom-Screenings für Patienten nachweisen.

Zum VUS-Screening wurden ein HTA-Bericht und eine systematische Übersichtsarbeit eingeschlossen sowie drei RCT aus der aktualisierten Literaturrecherche. Zur Senkung der krebsbedingten Sterblichkeit gibt es keine Daten. Jedoch nennt der HTA-Bericht Beobachtungen, nach denen Diagnosen womöglich in früheren Krankheitsstadien gestellt werden. Das VUS-Screening ist mit hoher Überdiagnostik verbunden. Das führt zu unnötigen Operationen: Nur einer von rund 20 Eingriffen aufgrund des Screening-Ergebnisses deckt tatsächlich ein Krebsgeschwulst auf. Pro entdecktem invasiven (gewebeüberschreitenden) Tumor sind es sogar 30 bis 35 Operationen.

Somit fehlen für zwei der häufigsten IGeL-Angebote ausreichende Beweise für ihren Nutzen.

Autoren-Fazit
Nach Ansicht des Autorenteams beanspruchen viele Versicherte IGeL. Um mehr Transparenz herzustellen, sollte den Forderungen nach unabhängigen Patienteninformationen entsprochen werden. Ferner sei zu prüfen, ob eine offizielle Positiv- und Negativliste Patienten und Ärzten Orientierung geben könnte. IGeL sind Teil der grundsätzlichen Diskussion um die Ausgestaltung und Weiterentwicklung des Gesundheitssystems. Unterschiedliche sozialpolitische Vorstellungen resultieren dabei in Wünschen nach mehr oder weniger Eigenverantwortung bzw. solidarischem Ausgleich. Die hierbei berührten Fragen der Sozial-, Politik- und Gesundheitssystem-Forschung gehen jedoch über den Rahmen eines HTA-Berichts hinaus.

Individuelle Gesundheitsleistungen (Dr. Petra Schnell-Inderst, Theresa Hunger, Katharina Hintringer, Dr. Ruth Schwarzer, Dr. Vanadin Seifert-Klauss, Dr. Holger Gothe, Prof. Dr. Jürgen Wasem, Prof. Dr. Uwe Siebert)

HTA-Berichte bei DAHTA
Die HTA-Berichte sind in der DAHTA-Datenbank beim DIMDI bzw. im HTA-Journal bei German Medical Science (GMS) kostenfrei als Volltext abrufbar. Für die Inhalte der HTA-Berichte sind die genannten Autoren verantwortlich. Alle durch die DAHTA beauftragten Berichte werden in einem standardisierten, anonymisierten Verfahren erstellt, um die Unabhängigkeit der Autoren zu gewährleisten.

Weitere Informationen im Internet:
HTA-Bericht: Volltext (PDF, 1,4 MB) - www.dimdi.de/de/linkgalerie/hta-bericht-280
HTA-Bericht: Kurzfassung (PDF, 66 kB) - www.dimdi.de/de/linkgalerie/hta-bericht-kurz-280
HTA-Berichte beim DIMDI suchen - www.dimdi.de/de/hta/db/index.htm
HTA beim DIMDI - www.dimdi.de/de/hta/index.htm
HTA-Berichte der DAHTA bei German Medical Science (GMS) - www.egms.de/de/reports/dahta/index.htm