Zu guter Letzt reine Gefühlssache

Foto: Bunte BHs gestapelt

Krankheitsrisiko Brust - eine Ampu-
tation kann der Ausweg sein
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„Prophylaktische Mastektomie, also die operative Entfernung der Brüste, reduziert das Risiko einer Brustkrebserkrankung praktisch auf null“, erklärt Rita Schmutzler, Professorin und Leiterin des Zentrums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs der Universitäten Köln und Bonn. Es gibt also für Trägerinnen der bekannten Brustkrebsgene BRCA 1 und 2 eine drastische Methode, das Thema Brustkrebs ein für allemal abzuhaken. Davon machen Frauen aus der Hochrisikogruppe ganz unterschiedlich Gebrauch - es kommt darauf an, in welchem Land sie leben: In den Niederlanden entscheiden sich ein Drittel der Frauen für eine Amputation, in Deutschland wählen dagegen nur zirka fünf bis zehn Prozent die Mastektomie, was ungefähr auch den Zahlen für Österreich entspricht.

Der Grund für diese Zahlen: Es gibt zwar mehrere Optionen zur Vorsorge, aber keine optimale Lösung. Bei der Mastektomie – die medizinisch effektivste Lösung - spielen viele psychologische Gründe eine Rolle. Die Psychologin Renate Lichtenschopf von der Psychoonkologischen Ambulanz der Universitätsfrauenklinik Wien: „Der Gedanke einer Brustentfernung löst häufig Angst aus. Angst vor einem veränderten Sexualleben, Angst, für den Partner nicht mehr attraktiv zu sein.“ Wer sich nach einer solchen Operation in seinem Körper nicht mehr wohl fühle, für den könnten diese Folgen schlimmer sein, als die Angst vor dem Krankheitsausbruch. Da zirka 15 Prozent der Frauen nie erkranken werden, gilt für viele der Frauen mit BRCA1- oder 2-Mutationen: „Jede hofft insgeheim, dass sie zu denen zählt, die Glück haben“, so Lichtenschopf.

Geringere Lebensqualität steht gegen höheres Risiko

Die Mehrheit der Patientinnen in Deutschland entscheidet sich daher für die intensive Früherkennung. Dies ist aber nicht immer ganz im Sinne der Ärzte: Wer sich für die intensive regelmäßige Vorsorge mit Mammographie, Kernspintomographie, Sonographie und Abtasten entscheidet, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit den Ausbruch der Krankheit erleben.

Außerdem: Ob die Früherkennung überhaupt Sinn macht, weiß niemand so genau. „Ob die intensive Vorsorge für Hochrisikopatientinnen ausreicht, ist noch nicht gesichert. Wir machen es so, weil wir uns denken, dass es die Überlebenschancen verbessert. Wir müssen aber genaue Zahlen noch abwarten“, sagt die Humangenetikerin Doktor Astrid Bechtold, die im Zentrum für familiären Brustkrebs Würzburg die Erstberatung durchführt. „Man muss den Patientinnen sehr genau sagen, dass es durchaus riskant ist, es auf einen Krankheitsausbruch ankommen zu lassen.“ Patienten haben keine Garantie, dass der Krebs durch die Vorsorge rechtzeitig entdeckt wird oder bis zur Metastase unentdeckt bleibt. Wie schwer oder leicht die Krankheit verlaufen wird, kann ebenso wenig vorhergesagt werden.

Da für die meisten Frauen eine Mastektomie nicht vorstellbar ist, alleinige Früherkennung aber nicht unbedingt ausreicht, wählen viele eine Art Mittelweg, der zunächst mit Brustkrebs nicht viel zu tun zu haben scheint: die Eierstockentfernung oder Oophorektomie. Sie vermeidet einerseits zu 100 Prozent den Eierstockkrebs, für den alle BRCA 1 und 2-Trägerinnen ein zu circa 40 Prozent erhöhtes Risiko aufweisen. „Dieser ist besonders schlecht zu kontrollieren, da die Eierstöcke im Körper nicht durchleuchtet werden können wie die Brüste: Eine Früherkennung ist daher sehr viel schwieriger“, erklärt die Kölner Gynäkologin Schmutzler. Gleichzeitig halbiert die Eierstockentfernung aber auch, wenn sie vor der Menopause durchgeführt wird, das Brustkrebsrisiko.

Eierstockentfernung als Mittelweg

Der große Pluspunkt: Eine Eierstockentfernung sieht man äußerlich nicht, die Hemmschwelle liegt deswegen niedriger bei den betroffenen Frauen, sich mit dem Eingriff anzufreunden. Als Kompromiss zwischen medizinischer Ratsamkeit und körperlichem Wohlbefinden wird er in Deutschland von den Ärzten empfohlen. Und auch hier variieren die Zahlen von Land zu Land: Nach vorläufigen Schätzungen unterziehen sich zirka 50 Prozent der Betroffenen in Deutschland dieser Prozedur, in Österreich dagegen nur um die 22 Prozent. Auch die Eierstockentfernung schränkt die Lebensqualität ein: Nach der Operation kann man keine Kinder mehr kriegen, das Brustkrebsrisiko liegt immer noch bei 40 Prozent, die Angst vor dem Krebs ist also noch da. Und die fehlende Hormonausschüttung der Eierstöcke löst die Wechseljahrsbeschwerden wesentlich früher als gewöhnlich aus. Diese können kaum durch eine Hormonersatztherapie behandelt werden: Das erhöht das Brustkrebsrisiko wieder.

Die Entscheidungsfindung ist daher eine persönliche Abwägung zwischen der Angst vor der Krankheit, dem eigenen Selbstbild und Körpergefühl, der individuellen Risikofreudigkeit und der Familienplanung. „Zunächst geht es in der Beratung um die rationalen Argumente, darauf folgt die emotionale Abwägung der jeweiligen Betroffenen“, erläutert Lichtenschopf. Häufig wird die Risikofreudigkeit durch persönliche Erlebnisse beeinflusst: Viele der Frauen haben in der Jugendzeit erlebt, wie Mutter, Schwestern oder Tanten an Brustkrebs erkrankten. Andere haben Kinder, und wollen sicher sein, dass sie noch lange für diese da sein können. Diese Frauen entscheiden sich eher für eine Operation.

Da es keine einwandfreie Lösung gibt, werden die Frauen bei ihrer Entscheidung aber auch von gesellschaftlichen und kulturellen Unterschieden zwischen den Ländern beeinflusst. Eine Studie aus den Jahr 2008 argumentiert, dass ein in Ländern unterschiedliches Frauenbild eine Rolle spielen könnte. Aber auch unterschiedliche Versicherungssysteme, die den Patienten nicht überall dasselbe erstatten, grenzen die Möglichkeiten der Betroffenen demnach ein, ebenso wie eine mehr direktive als offene oder weniger informative Beratung des Arztes relevant sein könnte.

Am Ende haben die Hochrisikopatientinnen immer die Qual der Wahl. Sie müssen selbst zwischen den Optionen, von denen jede mehr ein Kompromiss als eine Lösung ist, auswählen. Und dann entscheiden nicht zuletzt die persönlichen Gefühle.

Anke Barth
MEDICA.de