Krebsfrüherkennung: Kleine Gewissheit mit Risiko (2. Teil)

von Wiebke Heiss / MEDICA.de15.06.2009

2. Teil: Der Tausch von Risiken


Auch die Risiken, die mit Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung direkt im Zusammenhang stehen, werden oft nicht ausreichend kommuniziert: „Eine Darmspiegelung ist ein höchst invasiver Eingriff, sehr unangenehm und das Potential, einen Schaden davonzutragen, ist gegeben“, sagt Jørgensen. In sehr seltenen Fällen stürben Menschen - zum Beispiel durch Komplikationen, die sich nach einer Darmperforation ergeben können -, manchmal käme es zu Blutungen - wenn ein gutartiger Polyp entfernt wird - und auch die Sedierung während der Untersuchung könne Nebenwirkungen gerade für ältere Menschen haben. In Dänemark wird die Maßnahme nicht in die gesetzliche Früherkennung aufgenommen, vor allen Dingen weil „der Wirksamkeitsnachweis der Kolonoskopie als Vorsorgemaßnahme nicht gegeben ist“.

Christian Pox bestätigt, dass es für den Nutzen keinen direkten Beweis aus einer randomisierten Studie gäbe. Der Oberarzt an der Ruhr-Universität Bochum sagt aber, dass es viele indirekte Hinweise gäbe. Experten gehen davon aus, dass Tests auf verstecktes Blut im Stuhl die Darmkrebsrate um 30 Prozent gesenkt haben, weil bei einem positiven Ergebnis eine Darmspiegelung folgte. „Geht man davon aus, dass mit dem Blut-im-Stuhl-Test nur Karzinome entdeckt wurden, so kann man durch eine Routine-Darmspiegelung die Rate um 60 bis 90 Prozent reduzieren“, behauptet der Gastroenterologe, der im wissenschaftlicher Beirat bei der Vorsorgekoloskopie sitzt.

Aufgrund dieser Überlegungen wurde die Kolonoskopie in Deutschland Ende 2002 als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse eingeführt. Allerdings weist der Skeptiker Jørgensen darauf hin: „Es ist egal, um welchen gesundheitlichen Eingriff es sich handelt: Es reicht nie, sich nur auf den Nutzen zu konzentrieren. Man muss immer auch die Risiken beachten.“ Daher ist auch Pox‘ Fazit: „Die Darmspiegelung ist gut, aber nicht perfekt.“

Nutzen des Hautkrebs-Screening nicht belegt

Auch das Hautkrebs-Screening ist am 1. Juli 2008 in Deutschland eingeführt worden. Als einzigem Land auf der Welt und obwohl es bisher keine einzige kontrolliert randomisierte Studie gibt, die einen Nutzen einer solchen Maßnahme belegt, haben Krankenversicherte über 35 Jahren ein Recht darauf, dass der Haus- oder Hautarzt alle zwei Jahre die gesamte Körperoberfläche nach verdächtigen Veränderungen absucht. Der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), des höchsten Gremiums im deutschen Gesundheitswesen, Rainer Hess sagte im Magazin Der Spiegel, dass es massiven Druck aus der Öffentlichkeit gegeben habe. "Die Hautärzte hatten jahrelang auf das Problem hingewiesen, und die Medien waren bereit, die Angst vor dem Hautkrebs zu schüren. Vor diesem Hintergrund ist auch die Bereitschaft der Kassenärztlichen Vereinigung gewachsen, das Screening zu unterstützen, trotz schwacher Evidenz."

Auch Klaus Koch, Wissenschaftsautor von zwei Büchern, in denen es um Nutzen und Risiken von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen geht, sagt: „Die Angst wird induziert, um sie dann durch das Screening wieder zu lindern.“ Zahlen aus den USA zeigen zum Beispiel, dass das Risiko am schwarzen Hautkrebs, dem Melanom, zu erkranken, bei zwei Prozent für Männer und etwas mehr als ein Prozent für Frauen liegt, das Risiko daran zu sterben liegt sogar nur unter einem Prozent. „Sowohl die Bedrohung an Krebs zu erkranken, als auch der Nutzen von Krebsfrüherkennung wird oft überschätzt“, sagt Koch. „Das Hautkrebsscreening konzentriert sich auf ein Gesundheitsproblem, das gemessen an anderen Problemen eine kleinere Rolle spielt.“

Die Maßnahme zur Früherkennung kann die Krankenkassen mehrere hundert Millionen Euro pro Jahr kosten, denn 45 Millionen Bürger haben einen Rechtsanspruch auf diese Untersuchung. Viel Geld in Zeiten leerer Kassen und eines strapazierten Gesundheitsfonds. „Es ist immer auch die Frage, wie viel Geld für welche Maßnahmen ausgegeben wird“, meint Koch. „Das Geld könnte schließlich auch für andere Dinge eingesetzt werden.“

Den Patienten geht es indes um etwas anderes – den Schutz der persönliche Gesundheit und den Glauben, das Risiko an Krebs zu sterben durch regelmäßige Untersuchungen zu verringern. Der Autor Koch gibt aber zu bedenken: „Wenn man zu einem Screening geht, muss man sich im Klaren sein, dass man zwar ein Risiko verringert, dafür aber andere eingeht. Es ist ein Tausch von Risiken.“ Auch wenn das Schadenspotential beim Hautkrebsscreening nicht besonders groß ist, so muss letztendlich der Patient doch immer über alle Nutzen und Risiken aufgeklärt werden.

Dabei können Kommunikationsstandards helfen, an die sich Organisationen und Ärzte halten müssen. Das Netzwerk für evidenzbasierte Medizin in Berlin hat im letzten Jahr Kriterien zur Erstellung von Patienteninformationen zu Untersuchungen der Krebsfrüherkennung erstellt. Eine Mindestanforderung ist: „Um den Nutzen einer Maßnahme beurteilen zu können, brauchen Interessierte zum einen eine unverzerrte Information, wie hoch das Risiko ist, an einem bestimmten Krebs zu erkranken oder an diesem Krebs zu sterben; zum zweiten brauchen sie Informationen, wie hoch diese Risiken trotz eines Screenings sind.“ Daher kann es im Ende sinnvoll sein, zum Screening zu gehen, genauso sinnvoll kann es aber sein, sich dagegen zu entscheiden.

Wiebke Heiss/MEDICA.de

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