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„Der Expertenkreis muss sich schließen“

Personalisierte Medizin: „Der Expertenkreis muss sich schließen“

22.07.2010

Foto: Christian Schmidt

Professor Christian Schmidt; © privat

Mehr „ich“ als „wir“ steht in der personalisierten Medizin im Vordergrund. Schließlich soll dem Patienten durch neue Methoden eine zielgenaue Therapie ermöglicht werden. Viele Entwicklungen stecken allerdings noch in den Kinderschuhen. Verschiedene Akteure tummeln sich rund um das Thema, doch wo ist der rote Faden, wo werden Wissen und neue Forschungsergebnisse ausgetauscht?

MEDICA.de sprach mit Professor Christian Schmidt, Geschäftsführer der Kliniken der Stadt Köln, über das breite und teilweise noch unstrukturierte Themenfeld, mögliche Perspektiven einer interdisziplinären Zusammenarbeit und Chancen sowie Risiken von personalisierter Medizin.


MEDICA.de: Professor Schmidt, bei der Entwicklung von personalisierter Medizin sind viele Akteure beteiligt. Wie arbeitet man mit den noch unabhängig voneinander agierenden Bereichen aus Wissenschaft, Forschung, Industrie, Politik und Behörden effektiv zusammen?

Christian Schmidt: Das ist nicht leicht zu beantworten, da es eine umfassende Zusammenarbeit noch nicht gibt. Personalisierte Medizin arbeitet meist mit Studien. Es gibt bestimmte Prüfinstitutionen, die miteinbezogen werden müssen, sowohl innerhalb der Klinik als auch extern – wie zum Beispiel die Ethikkommission. Mit Politik und Behörden arbeiten wir noch nicht direkt zusammen. Vielleicht mit einer Ausnahme: Im Bereich der Molekularpathologie gibt es gesetzliche Auflagen. Die Behörden wirken sehr stark mit und prüfen, was die Kliniken im Einzelnen machen. Besonders betrifft das Genomanalysen und molekularpathologische Untersuchungen. Dass bis jetzt nicht alle Akteure zusammengefunden haben, finde ich sehr schade. Ein Symposium mit allen Beteiligten wäre bestens geeignet, um aktuelle Probleme und Fragestellungen zu adressieren und zu besprechen. So könnte sich dann der Expertenkreis schließen.

MEDICA.de: Gibt es ein zentrales Organ, dass die Flut der Informationen, zum Beispiel im Bereich der Onkologie, koordiniert und für alle Beteiligten etwas Orientierung schafft?

Schmidt : Leider gibt es das noch nicht. Das liegt daran, dass der Begriff „personalisierte Medizin“ sehr weitgefasst ist. Wenn wir über personalisierte Medizin sprechen, steht das Screening-Verfahren zum Beispiel bei einem Mammakarzinom oder bei der Chemosensibilisierung im Fokus. Bestimmte Gen-Chip Analysen können Prädispositionen für Tumorerkrankungen erfassen. Personalisierte Medizin muss man aber noch weiter fassen. Zum Beispiel gehören auch individuell angefertigte Hüftprothesen dazu. Ein weiterer Bereich ist die Telemedizin, bei der Patienten über eine Art Fernwartung von einem Krankenhaus medizinisch überwacht werden. Hierbei helfen telemedizinisch angebundene Schrittmacher oder Defribillatoren. Ein zentrales Organ müsste wirklich ein großes Spektrum an Wissen und Themen abbilden. In Form von Kongressen, bei denen man alle Bereiche zusammenführt, kann das elegant gelöst werden. Es wäre sinnvoll sich einmal im Jahr zu treffen und eine Art Fachgesellschaft zu gründen, die alles koordiniert.

MEDICA.de: In der Forschung und Entwicklung sammelt sich viel Wissen an. Es muss eine Vielfalt von Daten aus unterschiedlichen Quellen zusammengeführt werden. Gibt es bereits eine Institution, die für die Erfassung der Daten zuständig ist?

Schmidt : Nein, aber es kämen mehrere staatliche Organisationen hierfür in Frage. Ich denke an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). Hier geht es allerdings auch darum, wie viel Evidenzverfahren es gibt. In der Industrie entsteht ein großer Druck, um neue Produkte auf den Markt zu bringen – also den Patienten zu erreichen. Natürlich muss man auch die unterschiedlichen Interessenlagen gegeneinander abwägen. Es macht Sinn, wenn es eine unabhängige staatliche Institution gibt, die einzelne Verfahren prüft. In der Regel wird das bei den Testverfahren, die wir in Köln für die Onkologie haben, von der Arzneimittelzulassungsbehörde geprüft. Bei künstlichen Hüftgelenken bekommen die Produkte eine CE-Zertifizierung. Dass alle Informationen zusammengeführt und geprüft werden – zum Beispiel wie viel Evidenz in einem Verfahren steckt – gibt es nicht. Eine staatliche Institution könnte ein weites Spektrum an Themen und neue Innovationen zusammenfassen. Leider ist die Studienlage in der personalisierten Medizin nicht gut. Der Innovationsdruck führt dazu, dass jedes Jahr neue Produkte auf den Markt kommen, aber keine Langzeiterfahrungen mit den Produkten bzw. Verfahren vorhanden sind. Konkret: Es gibt keine Langzeiterfahrungen darüber, ob eine individuell angefertigte Hüft-Prothese gegenüber herkömmlichen Endoprothesen einen Vorteil hat.

MEDICA.de: Ergibt sich aus diesem vernetzten Wissen eine höhere Beratungsleistung des Arztes – der Arzt als Gesundheitsmanager für seine Patienten?

Schmidt : Ja und nein. Der Arzt hat mehrere Möglichkeiten, den Patienten zu beraten. Er kann – und das wird heute im Bereich Humangenetik gemacht – bei einer familiären Disposition für eine bestimmte Erkrankung in der Anamnese entsprechend untersuchen. Zum Beispiel familiäre Erkrankungen des Dickdarms kann man humangenetisch untersuchen lassen. Das ist in der Regel nicht aufwendig und kann dann einem entsprechenden Screening- Verfahren oder einer Therapie zugeführt werden. Bei den heutigen Möglichkeiten der personalisierten Medizin, gerade in der Genom-Prüfung, ist noch nicht alles abschließend evaluiert. Es gibt Berichte von Einzelfällen, bei denen der Genom-Test erfolgreich war. Aber bei einfachen Sachen, wie einem Aspirinintoleranztest, den müsste ein jeder machen, der Aspirin einnimmt, würden ca. 60 Millionen Bundesbürger gescreent werden. Doch wie viel kommt dabei heraus? Das ist eine schwierige Frage, die wir momentan noch nicht zufriedenstellend beantwortet haben.

MEDICA.de:Stichwort „digitale Medizin“. Wäre zukünftig eine Enzym-Datenbank oder eine Datenbank für Medikamentenwirkung vorstellbar, auf die Ärzte zurückgreifen können?

Schmidt : Das halte ich für sehr sinnvoll. Denn gerade das Thema Arzneimittelnebenwirkungen nimmt zu. Dafür gibt es einen einfachen Auslöser: Die Mengen der Arzneimittel, die wir heutzutage verwenden, hat sich um das 10 bis 100-fache erhöht. Durch die Vielzahl an Präparaten steigt das Risiko für Arzneimittelnebenwirkungen. Das ist eines unserer Kernthemen. Heute sterben immer noch mehr Menschen an unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen im Krankenhaus als an häufigen Tumoren. Daher sind Verfahren, welche die Arzneimittelsicherheit erhöhen, ein wichtiges Thema des Risikomanagements und der Patientensicherheit im Krankenhaus.

MEDICA.de:Die Rolle der IT im Gesundheitswesen nimmt zu. IT-Systeme werden benötigt, um wissenschaftliche, medizinische und pharmazeutische Zusammenhänge transparent darzustellen und Entscheidungen zu dokumentieren. Entsteht hier eine medizinische schön-transparente neue Welt?

Schmidt :Ich glaube, dass gerade die „Vernetzung“ den Patienten einen deutlichen Vorteil bringen kann. Ein Szenario: Ein Patient ist im Krankenhaus behandelt worden und hatte eine unerwünschte Arzneimittelnebenwirkung. Das ist im Krankenhaus dokumentiert worden und diese Information wird für jeden Hausarzt, den der Patient demnächst besuchen wird, direkt abrufbar sein. Geht der Patient dann vielleicht zu einem Hautarzt, der den Hausarzt nicht kennt und bisher keinen Zugang zum Krankenhaus hatte, kann er über einen Register überprüfen, ob der Patient schon Nebenwirkungen gehabt hat und welches Medikament damit verbunden ist. Außerdem erfährt er, ob eine Kreuzreaktion mit anderen Medikamenten vorkommen kann, die wahrscheinlich aus einer genetischen Disposition herrührt, zum Beispiel einem Enzymdefekt. Das setzt voraus, dass alle medizinischen Akteure untereinander vernetzt sind. Die Datenschutzbestimmungen müssen dabei eingehalten werden, um die Daten vor unlauterem Zugang zu schützen. Man muss hierbei wissen, was relevant ist. Aspirinintoleranz ist häufig, einen Test dafür gib es, er wird aber nicht angewendet. Dies würde bedeuten, jeden Patienten zu screenen. Es ist eine Frage nach dem Kosten-Nutzen-Verhältnis für den Patienten und auch der Machbarkeit – wie viel Vernetzung ist überhaupt möglich?

MEDICA.de:Inwieweit lässt sich personalisierte Medizin heute bereits präventiv einsetzen?

Schmidt :Das kann man auf jeden Fall. Es gibt heute eine von Reihe Genchip-Analysen. Frau Professor Schmutzler von der Universitätsklinik in Köln hat eine ganze Reihe Gene gefunden, die das Risiko für Brustkrebs definieren können. Wenn der Patient das weiß, kann er sich entsprechend verhalten und regelmäßig zur Vorsorge gehen. Screeninguntersuchungen, die Sinn machen – die müssten von einer unabhängigen Kommission geprüft werden – bringen einen deutlichen Gewinn für den Patienten in der Frühentstehung von Tumoren, aber auch von anderen Erkrankungen.

 
 
Foto: Maßband

Medizin nach Maß; © SXC

MEDICA.de: Bei individueller Therapie denkt man oft an die Erstellung einer Genomanalyse, mit der das frühzeitige Erkennen der genetischen Disposition hinsichtlich bestimmter Krankheiten möglich ist. Was hat die Forschung bislang in Sachen Genomanalyse erreicht?

Schmidt: In Köln gibt es schon einige Screening-Verfahren für häufige Tumore. Vor allen Dingen wird das bei dem Mammakarzinom häufig angewendet. Es ist aber noch nicht flächendeckend eingesetzt worden. Bis jetzt gibt es erst einen einzigen Lehrstuhl für präventive Onkologie am deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg. Dort werden die Forschungsergebnisse zusammengeführt. Alle Patienten, die in ein Krankenhaus kommen und eine gewisse Prädisposition haben, können wir noch nicht durchgängig screenen. Es ist leider auch eine Frage der Kosten.

MEDICA.de: Sind die Daten, die sich aus der Genomanalyse ergeben, verlässlich?

Schmidt:Zu den bisherigen Screeningverfahren haben wir eine sehr heterogene Studienlage. Es tauchen immer neue Gene auf, die einen Effekt bei der Bestimmung eines bestimmten Krebses haben. Dass aber Testverfahren dafür schon so evaluiert werden, oder dass Langzeitstudien herangezogen werden können, ist nicht der Fall. Das Hauptproblem ist, dass es eine ganze Reihe neuer Testverfahren gibt. Ob die allen Kriterien von evidenzbasierter Medizin standhalten, wage ich zu bezweifeln.

MEDICA.de: Inwieweit setzten die Kliniken der Stadt Köln solche Verfahren bereits ein?

Schmidt: Wir setzen eine ganze Reihe von Verfahren ein und es werden bestimmt noch mehr werden. Voraussetzung ist, dass es dem Patienten etwas bringt und das Kostenverhältnis stimmt. Die Testverfahren sind in der Regel teuer. Sie können aber meistens viele genetische Prädispositionen testen. Besonders in der präventiven Onkologie wird sich noch viel entwickeln. Die Krankenversicherungen zahlen diese Verfahren mittlerweile auch. Das ist oft ein guter Indikator für Effektivität. Ich glaube, dass dies nicht nur in der Onkologie ein Thema sein wird, sondern auch bei Stoffwechselerkrankungen, bei Diabetes oder zum Beispiel Rheuma.

MEDICA.de: Könnten diese Risikoprofile für gesetzliche Krankenkassen interessant sein?

Schmidt: Für die Krankenkassen ist interessant, dass der Patient eine Therapie bekommt, die wirksam, wirtschaftlich und sicher ist. Notwendig dafür ist, dass der Patient von einer Institution behandelt wird, bei der die Qualität gut ist. Zur Qualität gehört vor allem das Thema Patientensicherheit. Alle drei Faktoren werden dazu beitragen, dass zunehmend ein Forschungsfokus auf diese Themen gelegt wird.

MEDICA.de: Neue Diagnoseverfahren könnten auch zukünftig mit einer bestimmten Erwartungshaltung an verschiedene Risikogruppen, zum Beispiel in Sachen Prävention, verknüpft sein. Ist man bald selber schuld, wenn man krank wird?

Schmidt: Ja und nein -wenn man an die Adipositasrate (krankhaftes Übergewicht) in der Bevölkerung denkt, also wie viele Menschen heutzutage keinen Sport treiben und sich ungesund ernähren. Das sind prädisponierende Faktoren für Herz-Kreislauf und Tumorerkrankungen. Wenn man beispielsweise alle Studien für die Prävention von Krebs zusammenfasst, dann lässt sich vieles mit Sport und Gemüse präventiv beeinflussen. Gesundheitsfördernde Maßnahmen, wie regelmäßigen Sport, nicht Rauchen und mäßiger Alkoholkonsum kann jeder durchführen. Kombiniert man das mit entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen, dann ist schon etwas für die persönliche Gesundheit getan. Somit ist also auch der Patient ein Co-Produzent von Gesundheit.

MEDICA.de: Steht der große Aufwand der personalisierten Medizin in einem vernünftigen Verhältnis zu dem zukünftigem Nutzen?

Schmidt: Das können wir leider zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht genau beurteilen. Die Verfahren, die wir einsetzen, sind für den Patienten definitiv ein Vorteil. Entscheidend wird aber sein, ob sich das in Zukunft so fortsetzt, da der Innovationsdruck der Industrie extrem hoch ist. Die Erwartungshaltung schürt diesen Druck weiter. Es wird unsere Aufgabe sein, zukünftig noch intensiver zu prüfen, ob die Präparate, Tests und anderen Verfahren, die wir Angeboten bekommen, dem Patienten Nutzen bringen. Damit erreicht man ein vernünftiges Verhältnis von Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Qualität.

MEDICA.de: Wer trägt die Kosten von individualisierten Therapien – und welche Therapieformen werden schon von Krankenkassen übernommen?

Schmidt: Neben dem Screening-Verfahren für einen bestimmten Krebs, analysieren wir natürlich auch die sogenannte Chemosensibilität. Hierbei wird geprüft, wie der Patient auf gängige Chemotherapeutika reagiert. Man kann damit eine optimale Therapie herbeiführen. Bei einigen Verfahren stellt man auch schon fest, ob Nebenwirkungen bei bestimmten Medikamenten auftreten. Das sind Verfahren, die in der onkologischen Ambulanz angeboten und auch von der Krankenkasse übernommen werden.

Das Interview führte Diana Posth.
MEDICA.de

 
 
 
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