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„Das Risiko variiert je nach Untersuchung“

Awareness: „Das Risiko variiert je nach Untersuchung“

08.03.2011

Foto: Doktor Ingrid Rundshagen

PD Doktor Ingrid
Rundshagen;
© privat

Wer als Patient aufgrund einer Operation vor einer Vollnarkose steht, ist verständlicherweise nervös. Zwar sind Komplikationen in der Anästhesie selten geworden, doch Patienten fürchten besonders zwei Dinge – nicht mehr aus der Operation aufzuwachen beziehungsweise während der Operation aufzuwachen. Letzteres Phänomen nennt man Awareness oder auch intraoperative Wachheit.

Doch wie häufig kommt es wirklich dazu, dass Patienten Momente der Operation miterleben und wie versucht die Medizin das zu verhindern? MEDICA.de hat bei Frau PD Doktor Ingrid Rundshagen, Oberärztin und Anästhesistin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, nachgefragt.


MEDICA.de: Frau Doktor Rundshagen, wie definiert man Awareness?

Ingrid Rundshagen: Awareness ist das englische Synonym für intraoperative Wachheit, also ein unerwünschtes Wachheitserleben in der Allgemeinanästhesie. Wenn wir es beschreiben möchten, sprechen wir üblicherweise davon, dass Patienten sich nach einer Narkose an Ereignisse erinnern können, die während der Narkose stattgefunden haben.

MEDICA.de: Das heißt, die Patienten berichten von ganz konkreten Erlebnissen?

Rundshagen: Richtig. Es gibt Patienten, die berichten nach einer Operation spontan oder auf Nachfrage verschiedene Erlebnisse. Bei den Patienten, die sich aktiv erinnern, spricht man davon, dass die explizite Erinnerungsfunktion während der Narkose erhalten geblieben ist. Das führt dazu, dass man später darüber berichten kann.

MEDICA.de: Wie häufig kommt das vor?

Rundshagen: Das kommt natürlich auf die Patientengruppe an, die man untersucht. In der Regel geht man bei Erwachsenen von einem Risiko, das zwischen 0,1 und 0,2 Prozent liegt, aus – das entspricht ein bis zwei Patienten von Tausend. Das Risiko variiert natürlich je nach Untersuchung. Es gibt internationale Untersuchungen, in denen es deutlich niedriger ausgefallen ist. Und es gibt Patientengruppen, bei denen das Risiko höher einzuschätzen ist. Zu nennen sind etwa Patientinnen, die sich einem Kaiserschnitt unterziehen und hierfür eine Vollnarkose benötigen.

MEDICA.de: Manche Patienten berichten von Beschwerden, die sie auf Awareness zurückführen, ohne dass sie sich tatsächlich konkret an ein Erlebnis erinnern können. Wie kann das sein?

Rundshagen: Unser Gedächtnis ist sehr komplex. So verfügen wir über das sogenannte implizite Gedächtnis. Hier finden sich Gedächtnisinhalte, die man nicht bewusst erinnert, die man aber hervorrufen kann, indem man spezielle Tests anwendet. Es gab zum Thema Awareness zum Beispiel den Versuch, dass die Geschichte von Robinson Crusoe während einer Operation vorgelesen wurde. Daran hatten die Patienten nach der Operation keinerlei Erinnerung. In einem postoperativen Test wurden sie dann aber damit konfrontiert, indem sie zum Beispiel spontan zum Begriff ‚Freitag‘ etwas sagen sollten. Die Idee war, durch Assoziationen zu erforschen, ob anstelle des Wochentages häufiger der Charakter Freitag genannt würde. Denn spontan wäre zum Beispiel die Assoziation: Freitag ist ein Wochentag. Um implizite Erinnerungen zu erkennen, muss man also spezifische Tests anwenden. Deshalb kann es tatsächlich sein, dass ein Patient denkt, er hätte etwas gemerkt, aber er kann es nicht konkret berichten.

MEDICA.de: Sollte man einer solchen Vermutung denn überhaupt nachgehen?

Rundshagen: Das kommt darauf an, ob es etwas ist, was den Patienten beschäftigt beziehungsweise einschränkt. Wir wissen über erhaltende Gedächtnisfunktionen in Narkose mit impliziter Erinnerung bei Weitem nicht so viel wie über die mit expliziter Erinnerung. Aber wenn Patienten eine explizite Erinnerung haben, sie also von selbst über Awareness berichten oder sie auf Nachfrage dazu genauer berichtet können, dann besteht sicherlich Handlungsbedarf.

MEDICA.de: Wie schildern die Patienten ihre Erlebnisse?

Rundshagen: Das ist ganz unterschiedlich. Es kann sein, dass Patienten den Eindruck haben, etwas gehört oder gesehen zu haben. Zum Beispiel Gespräche oder das Licht einer OP-Lampe. Das muss aber nicht bedeuten, das sie sich von diesem Erlebnis gestört fühlen. Wenn es jedoch stärker ausgeprägt ist, kann es passieren, dass Patienten Schmerzen haben oder sie kämpfen gegen das Gefühl, sich nicht bewegen zu können.

MEDICA.de: Wie stellt man Awareness während der Operation fest?

Rundshagen: Es gibt nur indirekte Hinweise. Man wird sicherlich sehr wachsam werden, wenn es Probleme mit der Medikamentenzufuhr gibt. Es kann das Problem auftreten, dass die Vene, über die während der Operation die Medikamente gegeben werden, im Laufe der Infusion platzt. Das verhindert, dass das Anästhetikum adäquat in den Körper gelangt. Oder ein Gerät ist ausgeschaltet, obwohl man es eigentlich nicht ausschalten wollte. Das gibt es leider. In diesen Fällen würde man später aktiv nachfragen, ob der Patient Probleme gehabt hat. Aber es ist natürlich so, dass die Patienten während der Narkose klinisch kontinuierlich überwacht werden. Das heißt, der Anästhesist überprüft stetig die Herz-Kreislauf-Funktion, er schaut in die Pupillen und achtet zum Beispiel auch darauf, ob der Patient schwitzt. Darüber hinaus gibt es spezielle Geräte, sogenannte Narkosetiefe-Monitore. Diese Geräte messen intraoperativ die Hirnströme der Patienten, von denen man weiß, dass sie durch Anästhetika speziell beeinflusst werden. Es gibt hierauf beruhende mathematische Algorithmen, die man unterlegt, und bestimmte Grenzwerte, innerhalb derer die Narkosetiefe geführt werden soll. Wenn das Gerät Abweichungen meldet, würde man denen nachgehen. Man interpretiert intraoperativ üblicherweise viele verschiedene Dinge, um auf Wachheit zu schließen.

 
 
Foto: Narkosemaske

© panthermedia.net/JCB Prod

MEDICA.de: Sind diese Narkosetiefe-Geräte in deutschen Kliniken etabliert? Verwenden Sie ein solches Gerät?

Rundshagen: Bisher werden sie nicht als Standard zur Durchführung einer Allgemeinanästhesie in Deutschland empfohlen. Das heißt, man muss sie nicht verwenden, aber man kann. Es gibt allerdings noch einige Fragen, die in Bezug auf die Monitore ungeklärt sind und in den entsprechenden Expertenkreisen kontrovers diskutiert werden. Insofern: Wir setzen sie unter bestimmten Bedingungen ein. Aber wir setzen sie nicht routinemäßig bei jeder Narkose ein.

MEDICA.de: Wenn Sie sagen kontrovers diskutiert: Was sind das für Fragen, die durchgesprochen werden?

Rundshagen: Es gibt bestimmte Faktoren, welche die EEG-Signale ebenfalls beeinflussen können. Es gibt eine Reihe von Fehlerquellen, die man ausschließen muss. Aktuelle Untersuchungen an großen Patientenkollektiven bestätigen: Zwar kann man im Einzelfall dank des Monitors durchaus erkennen, dass vielleicht eine zu flache Narkose besteht. Aber man kann daraus nicht schließen, dass ein Patient postoperativ ein Wachheitserlebnis berichtet. Die Korrelation ist nicht gegeben. Man hat festgestellt, dass das Monitoring nicht präventiv wirkt. Aber das war die Erwartungshaltung: Man setzt die Monitore ein und hat eine hundertprozentige Sicherheit.

MEDICA.de: Wie verhindert man, dass ein Patient während einer OP aufwacht?

Rundshagen: Es gibt eine Empfehlung vom Arbeitskreis der American Society of Anesthesiologists, um das Risiko für die Patienten zu minimieren. Dazu gehören banale Dinge wie ein Geräte-Check und die Überprüfung des anästhesiologischen Equipments. Ebenso wie die exakte Anamneseerhebung beim Patienten. Es gibt auch die Empfehlung, dass man die Alarmgrenze der Geräte sehr eng einstellt. Und das ist etwas, was im Alltag nicht in allen Kliniken gemacht wird. Das muss man ganz klar sagen. Letztlich gibt es eine Menge Kleinigkeiten, die man tun kann, um einen möglichst hohen Sicherheitsstandard für die Patienten zu erreichen. Dazu gehören zum Beispiel auch Infusionsperfusoren, die frühzeitig warnen, wenn die Infusion nicht mehr adäquat läuft.

MEDICA.de: Wie gut ist Awareness beziehungsweise die intraoperative Wachheit erforscht?

Rundshagen: Es gibt immer mehr Studien zum Thema. Die ersten Fälle sind natürlich so alt wie die Allgemeinanästhesie selbst. Die ersten Berichte beziehen sich auf Operationen, die vor mehr als 150 Jahren stattfanden. Da gab es Patienten, die berichteten, dass sie zwar keine Schmerzen hatten, aber sie hätten mitbekommen, dass etwas gemacht wurde. Erst in den letzten 50 Jahren untersucht man Awareness allerdings als wissenschaftliches Phänomen. Das liegt sicherlich auch daran, dass andere gravierende Komplikationen bei der Durchführung einer Anästhesie, dank der heutigen Standards, viel seltener geworden sind. Somit liegt der Fokus zunehmend auf der Qualität der Anästhesieführung.

MEDICA.de: Es gibt eine Studie aus dem Jahr 2002 der University of Louisville1, die die Schmerzempfindlichkeit von rothaarigen Personen untersucht hat. Das Ergebnis: Rothaarige seien schmerzempfindlicher und benötigen deshalb eine höhere volatile Narkosedosis. Müsste bei diesem Personenkreis dann nicht auch häufiger Awareness auftreten?

Rundshagen: In den Studien, die ich kenne, wurde das Kriterium der Haarfarbe nicht berücksichtigt, sodass ich fairerweise sagen muss, dass ich die Frage nicht wirklich beantworten kann. Aber, wenn es so wäre, dass rothaarige Patienten definitiv mehr Anästhetika brauchen und man das auch quantifizieren kann, dann sollte man das natürlich im Hinterkopf haben.


Das Interview führte Simone Ernst
MEDICA.de

1: Liem, Edwin et.al: Anesthesiology: August 2004 - Volume 101 - Issue 2 - pp 279-283 – Anesthetic Requirement Is Increased in Redheads

 
 

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