Herzinfarkt-Diagnostik – zeitnah und individualisiert

Besteht der Verdacht auf einen akuten Herzinfarkt, wird zunächst ein EKG angefertigt. Dies ist schon lange etabliert und erlaubt es Kardiologen, gravierende Herzinfarkte schnell zu erkennen – jene mit weniger starken Anzeichen jedoch nicht. Solche Patienten mussten bislang bis zu zwölf Stunden warten, bis ein Infarkt sicher diagnostiziert oder ausgeschlossen werden konnte. Das soll sich nun ändern.

Im Interview mit MEDICA.de spricht Dr. Johannes Neumann über das Schwarz-Weiß-Denken bei der Herzinfarkt-Diagnostik und erklärt, inwiefern nach einem neuen Ansatz eine schnellere, individuellere Risiko-Kalkulation möglich ist und was das australische Outback damit zu tun hat.

Herr Dr. Neumann, worin liegt die Schwierigkeit bei der Herzinfarkt-Diagnostik?

Dr. Johannes Neumann: Herausfordernd ist es dann, wenn das EKG bei Verdacht auf einen Herzinfarkt keine eindeutigen Zeichen liefert, denn auch dann kann ein Infarkt vorliegen. Hier helfen uns Biomarker – allen voran Troponin. Das ist ein Proteinkomplex, der vor allem im Herzen vorkommt und bei einem Herzinfarkt oder einer Herzmuskelschädigung ins Blut freigesetzt wird und dann im Blut entsprechend messbar ist. In den Leitlinien gibt es Empfehlungen, wie dieser Biomarker zu bewerten ist und wann er bestimmt werden soll. Die grundsätzliche Übereinkunft ist, dass er direkt bei Aufnahme des Patienten gemessen werden und nach drei bis sechs Stunden eine erneute Kontrolle erfolgen soll. So kann festgestellt werden, ob es eine dynamische Veränderung, vor allem einen Anstieg von Troponin gibt. Das Problem ist, dass es in den Leitlinien ganz klare, feste Grenzwerte gibt, an denen man sich orientieren soll und anhand derer man festlegt: Hierbei handelt es um einen Herzinfarkt oder hierbei handelt es sich nicht um einen Herzinfarkt. Diese strikte Trennung – dieses Schwarz-Weiß-Denken – ist in der Anwendung allerdings schwierig, weil in einzelnen Ländern und auch einzelnen Krankenhäusern eventuell unterschiedliche Bedürfnisse herrschen.

Inwiefern?

Neumann: Ich möchte das anhand eines Beispiels erklären: In Australien, wo ein Patient aus dem Outback in eine Klinik gebracht wird, möchte man sehr sicher sein, dass dieser Patient, bevor man ihn nach Hause entlässt, auf gar keinen Fall irgendein Restrisiko mit sich trägt, denn die Versorgung im Anschluss ist sehr eingeschränkt. Ganz anders ist es in einer Großstadt, wo man eine engere Anbindung an Ärzte und Versorgungsmöglichkeiten hat. Hier wäre es durchaus vertretbar, dass ein Patient, der zwar keinen akuten Herzinfarkt, aber ein erhöhtes Risiko hat, nach Hause entlassen wird und am nächsten Tag zu seinem Kardiologen geht, der ihn dort weiter betreut. Das wären zwei konträre Situationen, die zeigen, wie notwendig individuelle Bewertungen sind. Das war letztlich auch der ausschlaggebende Punkt für unsere Studie.

Sie haben hier eine Möglichkeit entwickelt, eigene Algorithmen zu erstellen. Wie haben Sie das gemacht?

Neumann: Das ist genau der Kern der Arbeit. Wir haben die Daten von vielen Patienten auf der ganzen Welt zusammengetragen. Insgesamt waren es 22.000 Patienten, die sich mit dem Verdacht auf einen Herzinfarkt in einer Notaufnahme vorgestellt haben und bei denen dann der Biomarker Troponin zu zwei Zeitpunkten gemessen wurde. Wir haben uns die Konzentration der Biomarker im Blut angeschaut, die Veränderungen bewertet und darauf basierend schließlich ein Tool entwickelt, welches es erlaubt, einen für jedes Krankenhaus spezifischen Algorithmus zu entwickeln. Damit kann jeder Arzt in einer Notaufnahme selbst entscheiden, welchen Algorithmus er anwenden möchte, um die Diagnose eines Herzinfarktes zu stellen beziehungsweise einen Herzinfarkt auszuschließen.

Inwiefern ist der Algorithmus personalisiert beziehungsweise personalisierbar?

Neumann: Er ist in diesem Sinne nicht personalisiert auf eine einzelne Person – das ist der wichtige Punkt dabei –, sondern er ist für ein Krankenhaus individualisierbar. Jedes Krankenhaus oder jede Abteilung kann entscheiden, wie hoch die Genauigkeit sein soll.

Was bedeutet das letztendlich genau für den Arzt und den Patienten?

Neumann: Dem Arzt bietet es den Vorteil, dass er besser auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten eingehen kann. Er kann damit viel besser abzuschätzen, wie hoch das tatsächliche Risiko eines akuten Herzinfarkts bei speziellen Patienten ist. Darüber hinaus können auch zukünftige Herzinfarkte in gewissem Maße vorhergesagt werden. Das Feedback von Kollegen ist bisher sehr positiv. Der Algorithmus bietet ihnen einfach die Möglichkeit, flexibler zu agieren.

Für den Patienten ist einer der Vorteile, dass er eine genauere Aussage darüber bekommt, ob tatsächlich ein Herzinfarkt vorliegt oder eben nicht. Ein weiterer Vorteil ist, dass der Algorithmus bei der zweiten Messung nicht erst nach den bisher empfohlenen drei Stunden anwendbar ist, sondern schon früher – bereits nach einer Stunde bekommen wir aussagekräftige Ergebnisse. Das bedeutet natürlich einen großen Zeitvorteil für den Patienten.

Welches Entwicklungspotenzial hat der Ansatz? Was ist Ihrer Meinung nach für die Zukunft noch denkbar?

Neumann: Der grundsätzlich nächste Schritt wäre dann tatsächlich, einen komplett personalisierten Algorithmus zu entwickeln, um dann auch andere Einflussfaktoren, die die Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt erhöhen, mit in den Algorithmus aufzunehmen. So könnte dann für einen individuellen Patienten eine Entscheidung getroffen werden. Das ist das große Potenzial dahinter.

In Zukunft werden sich solche Tests rapide verbessern. Wir werden sensitivere Ergebnisse und auch schnellere Ergebnisse bekommen. In den nächsten Jahren wird es sicherlich auch Tests geben, die nicht in großen Laboratorien durchgeführt werden müssen, sondern als Point-of-Care-Tests verfügbar sein werden. Diese werden den Anwendungsbereich deutlich erweitern und über die Notaufnahme hinausgehen – hinein in eine Arztpraxis zum Beispiel, wo dann ein Kardiologe oder ein Hausarzt direkt vor Ort die Entscheidung darüber treffen kann, ob es sich bei dem Patienten um ein akutes Problem handelt oder nicht.