Von permanent zu resorbierbar: selbstauflösende Stents als Herzimplantate

Die Kardiologie setzt zunehmend auf selbstauflösende Stents zur Behandlung von Herzkrankheiten. Die selbstauflösenden Magnesiumstents haben das Potenzial, die Behandlung von koronaren Herzerkrankungen zu verbessern. Sie werden anstelle der traditionellen Metallstents eingesetzt und bieten einige Vorteile.

Im Interview mit MEDICA.de erklärt Dr. Christian Napp die Kriterien für die Auswahl der Patientinnen und Patienten sowie die Anforderungen und Zukunftstrends dieser Technologie.

Dr. Napp, nach welchen Kriterien erfolgt die Auswahl von Patientinnen und Patienten für die Implantation der selbstauflösenden Stents?

Dr. Christian Napp: Die bisherige Standardtherapie ist die Implantation eines nicht resorbierbaren Metallstents, der gute Ergebnisse erzielt, aber im Falle einer Wiederverengung nachbehandelt werden muss. Diese Nachbehandlungen können aufgrund des verbleibenden Metalls erschwert sein.

Besonders bei jüngeren Patientinnen und Patienten sind wir deshalb zurückhaltend, Metallstents zu implantieren, um nicht für weitere 40 oder 50 Jahre Metall in ihrem Körper zu hinterlassen. Selbstauflösende Stents sind daher besonders geeignet für jüngere Betroffene und solche mit einer nicht sehr ausgeprägten Verkalkung.

Bei stark ausgeprägter Atherosklerose, die eine hohe Radialkraft erfordert, könnte der Einsatz von selbstauflösenden Stents jedoch nicht ausreichend sein. Daher berücksichtigen wir sowohl das Alter als auch die Qualität der Verengung in den Herzkranzgefäßen.

Was für Anforderungen gibt es bei der Implantation von selbstauflösenden Stents im Vergleich zu herkömmlichen Metallstents?

Napp: Bei der Implantation von Metallstents ist eine ausreichende Vorbereitung des Gefäßes wichtig. Noch wichtiger ist dies jedoch bei selbstauflösenden Stents. Dazu gehört eine gründliche Vordehnung mit Ballons, um sicherzustellen, dass das Gefäß vollständig aufgedehnt ist und keine Engstellen mehr vorhanden sind, bevor das Produkt implantiert wird. Wenn sich der Stent dann auflöst, sollte das Gefäß idealerweise komplett verengungsfrei sein.

Eine weitere wichtige Anforderung bei der Implantation der selbstauflösenden Stents ist die Verwendung von intravaskulärer Bildgebung. Wir verlassen uns nicht nur auf die Darstellung mit Kontrastmittel, um zu sehen, dass das Gefäß wieder offen ist. Zusätzlich setzen wir Methoden wie Ultraschall und vor allem optische Kohärenztomografie ein. Durch diese lichtbasierte Darstellung des Gefäßes von innen können wir mit einer Genauigkeit von bis zu 20 Mikrometern nachweisen, dass die selbstauflösenden Stents vollständig an der Gefäßwand anliegen.

Wie wird die Resorption des Stents im Körper überwacht?

Napp: Wir führen keine regelmäßige Kontrolle des Einheilens oder der Abgabe des Medikaments durch, da dies nicht mit einer einzigen Methode überprüft werden kann. Bei Patientinnen und Patienten mit Engstellen in allen drei Herzkranzgefäßen wird die Behandlung jedoch schrittweise durchgeführt. Diese Engstellen sollten nicht alle auf einmal behandelt werden, auch nicht mit Metallstents. Wenn der Betroffene in diesem Zustand aufgrund eines Unfalls operiert werden müsste, müssten die Thrombozytenhemmer abgesetzt werden. Dies könnte zu einer Stentthrombose führen, die in allen drei Gefäßen gleichzeitig auftreten kann und lebensbedrohlich ist.

Deshalb behandeln wir bei ausgeprägter koronarer Herzkrankheit die Gefäße nacheinander. So kann bei der Behandlung des zweiten Gefäßes, die etwa zwei Monate nach der Behandlung des ersten Gefäßes erfolgt, mit der Lichtleiterkamera überprüft werden, wie sich der Stent im bereits behandelten Gefäß aufgelöst hat.

Gibt es Risiken oder Komplikationen, die durch den Abbauprozess der Stents entstehen können?

Napp: Die Idee, selbstauflösende Stents herzustellen, gibt es bereits seit mehr als 30 Jahren. Auch die Magnesiumstents, die wir jetzt verwenden, gibt es schon seit einer Weile, und sie wurden kontinuierlich weiterentwickelt. Es gibt noch andere Materialien, aus denen selbstauflösende Stents hergestellt werden, wie Milchsäure oder spezielle Kunststoffe.

Milchsäureprodukte, auch Polylactide genannt, haben in Studien jedoch vermehrt zu Komplikationen geführt, was die Wahrnehmung selbstauflösender Stents insgesamt negativ beeinflusst hat. Sogar Magnesiumstents, die diese Probleme gar nicht hatten, wurden aufgrund von Pressemeldungen über Komplikationen bei selbstauflösenden Stents ebenfalls negativ wahrgenommen. Das war ungerechtfertigt, da es sich um eine völlig andere Konstruktion handelt.

Es gibt zwar grundsätzlich Risiken und Komplikationen, die bei selbstauflösenden Stents auftreten können, aber das hängt stark vom Material ab. Für Magnesium trifft dies typischerweise nicht zu. Magnesium ist ein körpereigener Stoff, der zu Kalziumacetat abgebaut wird. Dieses Kalziumacetat ist eine amorphe Masse, die in der Gefäßwand verbleibt, dort aber keinerlei Probleme verursacht.

Welche Technologie kommt bei der kontrollierten Freisetzung von Medikamenten aus dem Magnesiumstent zum Einsatz?

Napp: Die Freisetzung von Medikamenten selbst kann nicht kontrolliert werden, da die Wirkspiegel des Medikaments im Blut nicht nachgewiesen werden können. Sie sind zu gering, wenn sie nur lokal freigesetzt werden. Allerdings wird intensiv an der Freisetzung des Medikaments vor Ort im Gefäß geforscht. Dafür wird auf den Streben des Magnesiumstents ein Polymer aufgetragen, wodurch ein zweiteiliges Produkt entsteht. Dieses Polymer hat die besondere Eigenschaft, das Medikament in der Gefäßbahn kontrolliert über einen bestimmten Zeitraum freisetzen zu können.

Was für Trends zeichnen sich in der Stent-Technologie aktuell ab, insbesondere in Bezug auf bioresorbierbare Materialien?

Napp: Aktuell forschen viele Firmen an selbstauflösenden Stents aus verschiedenen Materialien, um das Feld wiederzubeleben. In einer idealen Welt würden wir in zehn bis 15 Jahren keine Metallstents mehr implantieren. Aber das ist noch ein weiter Weg.

Eine wichtige Zukunftstechnologie ist, gar keinen Stent zu implantieren, sondern nur einen Ballon zur Aufdehnung der Engstelle einzusetzen und dabei ein Medikament abzugeben. Die gleichen Limitationen, die für selbstauflösende Stents gelten, betreffen auch diese Therapie. Trotzdem gibt es viele Engstellen, die man mit einem medikamentenfreisetzenden Ballon allein behandeln kann. Einige Zentren behandeln bereits zehn bis 20 Prozent aller Aufdehnungen ohne Stent.

Ein weiterer Trend sind Stents, die "mitwachsen" können. Es gibt Stents mit kleinen Gelenken oder Sollbruchstellen, die besonders für Kinder geeignet sind. Wenn Kinder Stents benötigen, stellt sich die Frage, was passiert, wenn sie wachsen. Bisher gibt es keine mitwachsenden Stents, aber es gibt Stents, die in der Zukunft weiter aufgedehnt werden können, um mit dem Wachstum des Gefäßes Schritt zu halten.