Point-of-Care Ultraschall hilft im Noteinsatz bei der Diagnose

Im Noteinsatz müssen Entscheidungen schnell getroffen werden. Eine Hilfe bei der Diagnosestellung kann der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) geben, da er deutliche Bilder liefert, wo Ärzte sich bisher auf ihr Gefühl verlassen mussten. Der Hilfe geht allerdings eine entscheidende Frage voraus: Ist ein POCUS in der entsprechenden Situation überhaupt sinnvoll?

In diesem MEDICA.de Interview erläutert Dr. Achim Ehrt, in welchen Situationen der Einsatz eines POCUS hilfreich ist und wie sich die Technik zurzeit und in den nächsten Jahren weiterentwickelt.

Dr. Ehrt, in welchen Situationen ist ein Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) notwendig?

Dr. Achim Ehrt: Zunächst muss man zwischen innerklinischem und präklinischem Einsatz differenzieren. Im innerklinischen Einsatz ist der POCUS auf der Intensivstation, allen anästhesiologischen Bereichen und in der innerklinischen Notfallmedizin gang und gäbe, weil dadurch viele Fragestellungen schnell, bettseitig und ohne große Transportwege beantwortet werden können. 

In der präklinischen Medizin ist die Frage nach der Notwendigkeit schwieriger zu beantworten: Hier muss man sich immer die Frage stellen, ob der Einsatz eher zu einer zeitlichen Verzögerung beiträgt, weil durch die Sonografie vor Ort Zeit verspielt wird, oder ob sie tatsächlich eine therapeutische Relevanz für den Patienten hat. Wenn ein Patient nach einem Verkehrsunfall beispielsweise sowieso in das naheliegende Schwerpunktversorgungskrankenhaus transportiert wird, wäre eine präklinische Sonografie an der Stelle nur ein Zeitfresser.

Nichtsdestotrotz ist ein POCUS in meinen Augen bei jedem Patienten, der vital bedroht ist, extrem wichtig, weil Fragestellungen schnell beantwortet werden können, bei denen man früher intensive Diagnostiken (CT, Röntgen) gebraucht hätte. 

Warum nimmt der POCUS einen immer höheren Stellenwert ein?

Ehrt:  In meinen Augen ist der überwiegende Grund, dass die Ultraschallgeräte immer kleiner, besser und leistungsfähiger werden und auch die Bilder besser werden. Früher war ein Sonografiegerät groß wie ein Kühlschrank, stand im Ultraschalllabor und war nicht zu transportieren. Mittlerweile sind die Geräte transportabel und die Akkuleistung reicht aus, um sie eine Dreiviertelstunde am Stück zu betreiben.

Die neueste Innovation in der Hinsicht ist ein Ultraschallkopf, der mit einem Smartphone oder Tablet gekoppelt wird und dann portabel wie ein Stethoskop ist. Das ist in meinen Augen der entscheidende Punkt, warum der POCUS zunimmt: Weil die Geräte verfügbarer und günstiger werden, sodass auch kleinere Kliniken sie sich leisten können. Dadurch steigt die Menge derer, die sich in Kursen fortbilden lassen. Es kommt eins zum anderen: Je mehr Begeisterte man für das Thema hat, desto mehr Geräte werden angeschafft, und je mehr Geräte angeschafft werden, desto mehr Leute lassen sich fortbilden – ein schöner Kreislauf. 

Wird dafür eine andere Technik benötigt als schon im Krankenhaus steht oder braucht es neue Geräte?

Ehrt: Die Technik ist gleich, wird aber immer kompakter verbaut, die Geräte werden durch leistungsfähigere Chips immer kleiner und der alte Schrank hat ausgedient. Die Schallköpfe sind nach wie vor so gebaut, dass piezoelektrische Elemente die Schallwellen erzeugen beziehungsweise die reflektierten Schallwellen in Strom umwandeln. 

Eine Firma hat jetzt jedoch einen neuen Ultraschallkopf entwickelt, der die Schallwellen mit der Platine erzeugt, sodass sie mit einem Schallkopf sämtliche Schallkopfvarianten simulieren können. Wenn diese Technik sich weiterverbreitet und so gut funktioniert, wie die Tests bisher zeigen, revolutioniert das die ganze Sache natürlich noch einmal, weil dann nur noch einen Schallkopf am Gerät benötigt wird und nicht mehr drei, wie es momentan bei den verbreiteten POCUS-Geräten ist. 

Wie verläuft eine Notfall-Sonografie am Einsatzort?

Ehrt: Im Notfall richtet man sich nach den Untersuchungsprotokollen FAST und FEEL: Focused Assessment with Sonography for Trauma und Focused Echo-cardiographic Evaluation in Life support. Diese Protokolle geben definierte Schritte und Schnitte vor: Bei FAST wird nur geschaut, ob sich in bestimmten Regionen im Bauchraum Freiflüssigkeit befindet, die eigentlich nicht da sein sollte: zwischen Leber und Lunge, Leber und Niere, Milz und Lunge, Milz und Niere, und hinter der Blase. Hier fungiert ein POCUS als Entscheidungshilfe: Hat der Patient was im Bauch?

FEEL funktioniert nach demselben Prinzip, nur für das Herz: Es wird subkostal geschallt, ob es Auffälligkeiten wie einen Perikarderguss gibt, wie das Herz pumpt und wie sich das Herz füllt. Wenig Schnitte, schneller Untersuchungsgang und eine sehr reduzierte Fragestellung – für das Überleben des Patienten sind diese Schritte elementar wichtig. 

Was lernt medizinische Fachpersonal in einem Notfall-Sonografie-Kurs?

Ehrt: Das erste, was alle – egal ob Ärzte oder nicht approbiertes Personal – in dem Kurs erlernen, sind die Grundlagen: Wie funktioniert ein Ultraschall? Denn das ist wichtig, um zu verstehen, was an Bildern erzeugt werden kann und welche Fallstricke es gibt. Danach werden die speziellen Schnitte besprochen und an Probanden dargestellt. Das sind die grundlegenden, einfachen Schnitte.

Ein neuer Trend ist beispielsweise, dass eine Sonografie auch zur Pulskontrolle eingesetzt werden kann: Die Bewegungen der Halsschlagader sind im Ultraschallbild deutlich feiner zu erkennen, als man es jemals im Stress mit den Fingern ertasten könnte. Diese Technik kann, wenn sie sich weiter verbessert und günstiger wird, im Rettungsdienst eingesetzt werden, sodass der Notfallsanitäter sie als Diagnostikkriterium bei der Reanimation hinzuzieht: Rhythmuskontrolle durch das EKG plus Pulskontrolle über die Sonografie der Halsschlagader. Das ist aber noch ein bisschen Zukunftsmusik.

Stichwort Zukunft: Was denken Sie, wie sich die Point-of-Care-Versorgung in der Zukunft entwickeln wird?

Ehrt: Ich glaube, die Point-of-Care-Versorgung wird in Zukunft deutlich zunehmen. Es gibt immer mehr Hersteller, die kleine, portable Geräte anbieten. In nicht allzu ferner Zukunft, lassen wir es mal fünf bis zehn Jahre sein, laufen Anästhesisten wahrscheinlich nicht mehr mit Stethoskop herum, sondern nur noch mit einem kleinen Schallkopf, weil die Aussagekraft viel größer ist und weil auch viel mehr Dinge untersucht werden können. Gerade in der Klinik sind die Fragestellungen nicht immer zeitkritisch, sodass man beispielsweise auch den Magen schallen könnte, um festzustellen, ob der Patient nüchtern ist. Ich glaube, dass die Frequenz und die Anwendung noch deutlich zunehmen in den nächsten Jahren.