Rundumversorgung beim Schlaganfall: schneller, näher und besser

Hinter den meisten Schlagfällen stehen zwei Ursachen: Es kommt entweder zu einer Blutung im Gehirn (hämorrhagischer Schlaganfall) oder ein Blutgefäß, das das Gehirn versorgt, wird blockiert (ischämischer Schlaganfall). 80 Prozent aller Schlaganfälle sind ischämisch.

Unabhängig von der Ursache ist Schnelligkeit bei Diagnose und Behandlung Trumpf, denn schon nach wenigen Minuten ohne Durchblutung sterben die ersten Gehirnzellen ab. "Time is brain" bedeutet, möglichst viel Gewebe zu retten, denn je nach Ort, Dauer und Ausmaß der Unterversorgung können physische und kognitive Fähigkeiten eingeschränkt werden oder verloren gehen.

Wertvolle Zeit kann schon im Rettungswagen beim Transport des Patienten gewonnen werden. Dies hat eine Studie der Charité – Universitätsmedizin Berlin zum Einsatz mobiler Stroke Units (STEMOs) gezeigt: "Mobile Stroke Units sind Spezial-Rettungswagen mit eingebautem Computertomographen, die so bereits an der Einsatzstelle eine Schlaganfall-Notfalldiagnostik mit Ausschluss einer Hirnblutung ermöglichen. Die Patienten können dann sofort und deutlich vor Ankunft im Krankenhaus mit der Thrombolyse behandelt werden," erklärt Prof. Heinrich Audebert im Interview mit MEDICA.de.

Bei der Thrombolyse, der medikamentösen Auflösung eines gefäßverstopfenden Thrombus', zählt die "Time to needle", also die Zeit, innerhalb derer ein Patient die Infusion erhält. Diese muss innerhalb von 4,5 Stunden nach dem Schlaganfall erfolgen. Das Studienergebnis zeige, so Audebert, dass die Thrombolyse wirksamer sei, je früher sie begonnen werde, und mehr Patienten bleibende Behinderungen erspare. Im Krankenhaus kann gegebenenfalls auch eine kathetergestützte Entfernung, die Thrombektomie, des Gefäßverschlusses durchgeführt werden. Sie bringt für den Patienten ein besseres Ergebnis als die Thrombolyse, kann aber nur bei circa 15 Prozent der Patienten eingesetzt werden.

Bildgebende Verfahren sind das Schlüsselelement der Diagnostik, um die Ursache des Schlaganfalls und den richtigen Behandlungsweg zu zeigen. Bei hämorrhagischen Schlaganfällen muss ein neurochirugischer Eingriff erfolgen. Die Durchführung einer Thrombolyse wäre fatal, da sie die Blutgerinnung unterbindet.

Während in großen Krankenhäusern und Universitätskliniken die Einrichtung interdisziplinärer Stroke Units schon gang und gäbe ist, sind spezialisierte Rettungswagen noch nicht weit verbreitet. Das liegt an Besetzung und Ausstattung. Audebert: "Neben dem Computertomographen und ergänzenden Geräten zur Gefäßdarstellung, wie der CT-Angiographie, sind die STEMOs mit einem Mini-Labor sowie der normalen Ausrüstung eines Notarztwagens bestückt. Neben einem als Notarzt trainiertem Neurologen ist auch immer ein medizinisch-technischer Assistent an Bord. Zudem ist ein Neuro-Radiologe über Teleradiologie bei Einsätzen mit Schlaganfall-Patienten eingebunden." Erst die Weiterentwicklung von Geräten und telemedizinischer Infrastruktur wird ihren Einsatz fördern, gerade in Gebieten, in denen ein Krankenhaus mit Stroke Unit weit weg ist.

An die Notfallphase des Schlaganfalls schließt sich die stationäre Akutbehandlung an. Hier steht eine engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen und der Hirnfunktionen des Patienten im Vordergrund. Besteht der Verdacht auf weitere Hirnschäden, zum Beispiel durch einen weiteren Schlaganfall, müssen erneut Aufnahmen des Gehirns gemacht werden. Aber: "Aktuell gibt es auf der Schlaganfallintensivstation schlicht keine Bildgebung. Die reine Verfügbarkeit eines Systems direkt am Patienten wäre für die Kliniker ein großer Zugewinn," wie Dr. Matthias Gräser im Interview mit MEDICA.de erklärt.

Er entwickelt ein kompaktes Gerät, das diese Lücke schließen soll, denn der Transport eines Patienten von der Intensivstation in die Radiologie ist aufwendig und nicht ohne Risiko. Gräser und sein Team am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und der Technischen Universität Hamburg setzen dabei auf das Magnetic Particle Imaging (MPI), das strahlungsfrei ist, nur geringe Mengen Kontrastmittel benötigt und dessen Magnetfeld im Vergleich zum MRT wesentlich schwächer ist. Das angestrebte System soll so direkt am Intensivbett einsetzbar sein.

Mit ersten Reha-Maßnahmen wird idealerweise schon während des stationären Krankenhausaufenthaltes begonnen. Auch hier sollte die Zeit genutzt werden, denn das Gehirn ist flexibel und kann verlorene Funktionen ausgleichen, indem es im beschränkten Maße neue Nervenzellen bildet oder bestehende Nervenzellen andere Funktionen übernehmen. So können Bewegung und Sprechen mit Physio- und Ergotherapeuten sowie Logopäden geübt werden.

Der Erfolg der Übungen leidet allerdings häufig darunter, dass es an Therapeuten fehlt, die sie zusammen mit den Patienten durchführen. Wenn Patienten selbstständig üben und wiederholen sollen, vergeht ihnen schnell die Lust an den eintönigen Übungen oder sie führen sie falsch durch und eignen sich so Fehler an. Unterstützung bringen hier Roboter, die mit Patienten Übungen machen, indem sie ihre Gliedmaßen führen. Für mehr Spaß und Motivation sorgt außerdem Gamification, das Training von Bewegungsabläufen und kognitiven Aufgaben mit Computerspielen – sei es am PC, Tablet oder mit Hilfe von AR und VR. Roboter und Spiele haben den Vorteil, dass sie weder müde noch unaufmerksam werden und Fehler in den Übungen korrigieren helfen.

"Rundumversorgung" – beim Schlaganfall umfasst das die Versorgung des Patienten vom Rettungsdienst bis zur Reha und darüber hinaus. Hier greifen nicht nur verschiedene Disziplinen ineinander, Patienten sind auch von vielen Geräten abhängig. Die menschlichen und technischen Schnittstellen bergen immer die Gefahr, dass die Gesamtsituation rund um den Patienten unübersichtlich wird und dass Informationen verloren gehen. Dazu kommt auch der allgegenwärtige Mangel an Fachkräften in der Medizin, die aufgrund der alternden Gesellschaft und der Zunahme von Risikofaktoren für Schlaganfälle wie Übergewicht und Diabetes immer mehr Patienten betreuen müssen.

Der Schlüssel zur erfolgreichen Versorgung ist deshalb die effiziente und bestmögliche Nutzung der wertvollen Ressource Zeit. Zeit ist nicht nur Gehirn – Zeit, die dem Patienten zugutekommt und seine Gehirnfunktionen erhält, bedeutet am Ende auch mehr Lebensqualität für ihn.