Schlaganfall: Arm-Reha mit Nervenstimulation

In der Schlaganfall-Reha sollen durch Übungen Leistungsfähigkeit und Beweglichkeit des Körpers wiederhergestellt werden. Dabei ist von Fall zu Fall unterschiedlich, in welchem Umfang Patienten Funktionen wiedererlangen. Eine aktuelle Studie hat nun untersucht, wie eine elektrische Stimulation des Vagus-Nervs während der Reha die Wirkung von Übungen bei einer Lähmung des Arms verbessern kann.

Im Interview mit MEDICA.de spricht Prof. Thomas Platz über die Studie, die die Wirksamkeit der Vagus-Stimulation bei Reha-Übungen untersucht hat, und erklärt, was er sich von den Ergebnissen in Zukunft erhofft.

Herr Prof. Platz, wir sprechen über die VNS-REHAB-Studie, die in den USA und im Vereinigten Königreich durchgeführt wurde. Was genau war Gegenstand dieser Studie?

Prof. Thomas Platz: Die Studie hat untersucht, inwiefern Patienten in der Rehabilitation nach einem Schlaganfall davon profitieren, wenn Übungen zur Verbesserung der Armfunktion durch die elektrische Stimulation eines Hirnnervs, des Nervus vagus, begleitet werden, das heißt, inwiefern der therapeutische Effekt der Übungen verstärkt wird.

Diese Patienten hatten zwei Charakteristika: Einerseits sollte ihr Schlaganfall mindestens neun Monate zurückliegen, im Mittel waren es drei Jahre. Das heißt, dass bei ihnen keine Spontanerholung mehr zu erwarten war.

Andererseits sollten sie eine schwere oder mittelschwere lähmungsbedingte Armfunktionsstörung haben. Bei dieser Patientengruppe hat man durch eine Rehabilitationsbehandlung auch zu einem späteren Zeitpunkt durchaus noch eine Chance, Verbesserungen zu erzielen.

Wie wurde in der Studie vorgegangen?

Platz: Den Patienten wurde in einer OP auf der linken Seite des Halses, neben dem Kehlkopf, eine Stimulationselektrode implantiert, die mit einem Stimulator im Brustbereich verbunden wurde.

Dann hat man die Patienten über einen Zeitraum von drei Monaten beobachtet und dabei eine Rehabilitationsbehandlung für die Armfunktion durchgeführt. In den ersten sechs Wochen wurde dreimal wöchentlich für 90 Minuten ambulant trainiert, in den sechs Wochen danach haben die Patienten zu Hause etwa eine halbe Stunde pro Tag selbstständig trainiert.

Diese Übungen wurden von der elektrischen Stimulation des Vagus-Nervs begleitet. Dabei hat aber nur die Hälfte der Patienten randomisiert eine tatsächliche Stimulation erhalten, bei der anderen Hälfte wurde zu Beginn des Trainings nur eine kurze Stimulationstestung gemacht.

Was waren die Ergebnisse der Studie?

Platz: Nach jeweils sechs Wochen wurde betrachtet, wie sich die Armfunktion verbessert hat. Dazu hat man primär den Fugl-Meyer-Test herangezogen, der sehr genau misst, wie gut man den Arm in einzelnen Abschnitten gezielt bewegen kann. Er ist für diese Patientengruppe der internationale Standard, um die motorische Erholung zu bewerten. Ergänzend wurde außerdem der Wolf Motor Function Test durchgeführt.

Beide Gruppen konnten durch das Training ihre Armfunktion verbessern. Bei denen, die tatsächlich eine Stimulation erhalten hatten, waren die Verbesserungen im Test etwa doppelt so stark ausgeprägt. Das ist eine klinisch relevante Verbesserung, die sich sehr stabil gezeigt hat. Die Stimulation steigert die Behandlungseffekte der Trainingstherapie also deutlich.

Was passiert im Körper, wenn gleichzeitig mit den Übungen die Stimulation durchgeführt wird?

Platz: Aus der Studie selbst lässt sich das nicht ableiten, aber es gab schon Experimente an Ratten, die nach einem induzierten Schlaganfall eine Einschränkung an der Vorderpfote hatten. Auch bei den Tieren erholte sich die Funktion der Vorderpfote besser mit einer Stimulation. In den motorischen Arealen ihres Gehirns konnte beobachtet werden, dass die synaptischen Verbindungen bei den mit Stimulation mitbehandelten Tieren stärker aktiviert waren.

Die Annahme ist deshalb, dass der Vagus-Nerv über viele Fasern Reize ins Gehirn trägt. Die Reize einer elektrischen Stimulation kommen im Hirnstamm an und darüber über verschiedene Signalwege ins Großhirn, dessen Aktivität sich dadurch verändert. Bei einer Willkürbewegung, wie dem Training mit dem eingeschränkten Arm, ist es wichtig, dass das Großhirn und die dort für die Bewegung zuständigen Netzwerke aktiv sind und die Kontrolle so wieder besser lernen.

Wie wird sich diese Anwendung in Ihren Augen jetzt weiterentwickeln? Wie bewerten Sie die Aussichten?

Platz: Die Studie hat ein wirklich sehr gutes Ergebnis. Zum einen, dass es bei Personen mit Armlähmungen selbst so lange Zeit nach einem Schlaganfall gelingt, wirklich relevante funktionelle Verbesserungen zu erzielen. Das ist für alle, auch unabhängig von der Vagus-Stimulation, erst mal ein sehr positives Signal.

Zum anderen zeigt die Studie, mit sehr klaren und konsistenten Ergebnissen, dass die Stimulation Effekte einer Trainingsbehandlung relevant verstärken kann und dabei auch nebenwirkungsarm ist und von den Patienten gut akzeptiert wurde.

Hier entsteht ein neuer Denkansatz. Ich würde noch nicht sagen, dass das Ergebnis der Ausgangspunkt ist, diesen Ansatz in die Routine zu übertragen. Er ist kostenintensiv, er ist invasiv und hat gewisse Operationsrisiken, aber er gibt ein wichtiges Signal: Hier könnte, begleitet von weiteren Untersuchungen, eine ganz neue Behandlungsoption entstehen. Der nächste Schritt könnte es sein, die Stimulation des Nervs von außen durch die Haut, ohne Implantation, zu erproben. Wenn man damit ähnliche Effekte erzielen kann und das Vorgehen ebenso gut verträglich ist, könnte man diese Behandlung sehr gut in die Breite tragen.