VISUALASE: Epilepsie-OP mit dem Laserkatheter

Epilepsie-Patienten konnten bisher entweder medikamentös oder chirurgisch behandelt werden. Dabei werden Hirnareale, die epileptische Anfälle hervorrufen, entfernt. Mit der Laserablation ist nun auch in Europa eine neue, katheterbasierte Operationstechnik verfügbar, die Patienten eine solche offene Operation am Gehirn erspart.

Im Interview mit MEDICA.de spricht Prof. Jürgen Voges über die Operationstechnik mit dem Namen "VISUALASE" (Hersteller Medtronic), wie ein MRT beim Eingriff eingesetzt wird und für welche Patienten sie in Frage kommt.

Herr Prof. Voges, was ist die "VISUALASE MRI-Guided" Laserablationstechnologie?

Prof. Jürgen Voges: Dabei handelt es sich um ein laserbasiertes Verfahren, mit dem wir unter Echtzeitkontrolle in einem MRT-Gerät verschiedene morphologische Pathologien des Gehirns durch Hitzeeinwirkung abtragen können. Dazu gehören unter anderem Veränderungen des Hirngewebes, die epileptische Anfälle verursachen. Seit 2007 wird "VISUALASE" in den USA eingesetzt, im März 2018 hat es das CE-Zertifikat erhalten. Wir haben im März dieses Jahres damit den ersten Epilepsie-Patienten in Deutschland behandelt.

Der Laser kann nicht nur zur Behandlung von Epilepsie, sondern auch zur Abtragung von kleinen, klarumschriebenen Tumoren eingesetzt werden. Wir behandeln schon länger Epilepsie mit radiofrequenten Thermoablationssonden. Deren Einsatz ist allerdings bei größeren Behandlungsvolumina limitiert, und wir haben dabei auch keine Echtzeitkontrolle während der Behandlung durch ein MRT. Wir haben uns anfänglich für die Behandlung der Epilepsie entschieden, weil wir hier schon viel Erfahrung durch die radiofrequente Ablation gesammelt haben.

Wie läuft ein Eingriff damit ab?

Voges: Wir implantieren zunächst die Lasersonde im Rahmen eines stereotaktischen Eingriffes in das Gehirn des Patienten. Nach dieser Operation fährt der Patient in das MRT. Vor der eigentlichen Gewebeabtragung führen wir zunächst eine Probeablation durch. Wir erhitzen dabei das Gewebe so, dass es nicht wärmer als 40 Grad wird. Wenn wir über den Laser Energie in das Gewebe leiten und es so erwärmen, entstehen freie Wassermoleküle. Diese werden über spezielle Sequenzen im MRT registriert. Aus dieser Information wird ein Bild erstellt, auf dem unterschiedliche Temperaturen mit unterschiedlichen Farben angezeigt werden.

Die Bildveränderungen bei 40 Grad nutzen wir als Ausgangspunkt für den eigentlichen Ablationsschritt, für den wir das Gewebe in den angestrebten therapeutischen Bereich von 43-57 Grad erhitzen. Die Temperaturerhöhung wird auf dem MRT-Bild kontrolliert. Dann können wir die Sonde durch Zurückziehen oder Vorschieben neu positionieren und an einem anderen Punkt zuerst die Probe- und dann die therapeutische Ablation durchführen. Dieser Vorgang wird solange wiederholt, bis das Areal, das die Epilepsie verursacht, vom umliegenden, gesunden Hirngewebe abgekoppelt ist.

Der Patient bleibt dabei die ganze Zeit im MRT. Wir verwenden einen keramischen stereotaktischen Rahmen, der weder die MRT-Aufnahmen noch das Thermomapping negativ beeinflusst. Damit behalten wir die Kontrolle über die Positionierung des Patienten. Wir könnten damit theoretisch auch die Lage der Sonde noch einmal komplett verändern.

Diese Beschreibung der Vorgehensweise macht auch deutlich, dass für einen reibungslosen Ablauf der Ablation das Wissen und die Kompetenz verschiedener Fachdisziplinen (Neurochirurgie, Anästhesie, MRT-Physik, Neuroradiologie) erforderlich sind.

Wo liegt der Unterschied zu bisherigen Themoablationssonden?

Voges: Der Laser ist ein Diodenlaser mit einer Wellenlänge von 980 Nanometern. Grundsätzlich hat er das gleiche Problem wie bisherige Thermoablationssonden: Wenn wir zu viel Energie einleiten, kann es zu unkontrollierten Schäden am Gewebe kommen. Diese Lasersonde wird aber in einem Spezialkatheter eingeführt, in dem laufend Kochsalzlösung zirkuliert. So wird die Sonde gekühlt und wir können, ohne dass es zum Beispiel zu Verpuffungen kommt, größere Volumina erwärmen, als mit bisherigen Sonden.

Welche Patienten können so behandelt werden?

Voges: Das sind Patienten mit verschiedenen Pathologien, die eine Epilepsie hervorrufen können, Das wäre zum Beispiel eine Epilepsie, die im Schläfenlappen ausgelöst wird (mit oder ohne Hippokampussklerose), Außerdem noduläre Heterotopien, Hamartome, Kavernome und fokale, kortikale Dysplasien. Diese Veränderungen können in einigen Fällen auch konventionell neurochirurgisch operiert und entfernt, das heißt reseziert, werden. In anderen Fällen sind sie in funktionell kritischen Hirnregionen lokalisiert so dass sie neurochiurgisch-resektiv schwer zugänglich sind und deshalb das Risiko für Nebenwirkungen relativ hoch ist.

Bei Tumoren, bei denen eine operative Entfernung schwierig ist, favorisiere ich die stereotaktische Brachytherapie, das heißt eine lokale Bestrahlung mit stereotaktisch implantierten Strahlenquellen. Aus biologischer Sicht ist es denkbar, dass auch bei dieser Bestrahlungsform am Tumorrand positive Sekundäreffekte auftreten, die zum Beispiel lokal das Immunsystem stimulieren. Es muss sich hier erst noch herausstellen, wie die Lasersonde im Vergleich dazu abschneidet.

Welche Vorteile ergeben sich im Vergleich mit einer offenen Operation?

Voges: Der operative Aufwand bei der Implantation der Lasersonde ist natürlich viel geringer. Für Patienten, die generell für eine operative Behandlung in Frage kommen, aber Vorbehalte gegenüber der klassischen Resektion haben, könnte daher die Laserablation eine Alternative darstellen.

Im Moment scheint es so zu sein, dass die Effektivität, also die Anfallsreduktion, mit dem offenen Verfahren vergleichbar ist. Bisher ist aber noch nicht klar, ob die Laserablation zum Beispiel im Schläfenlappen weniger schwere Nebenwirkungen hat als die klassische Resektion. Beides werden wir erst im Laufe der Zeit feststellen können, wenn genügend Patienten mit der Laserablation behandelt worden sind.