HNO-Chirurgie: minimal-invasiv und robotergestützt

In Hals, Nase und Ohren finden sich zahllose feinste Strukturen mit wichtigen Funktionen. Das Innere von Ohren und Nase garantiert das Hören und Riechen. Der Kehlkopf wiederum ermöglicht es uns, zu sprechen, und stellt so unsere Verbindung zur Außenwelt dar. Die Funktionen dieser Organe dürfen durch Operationen nicht beeinträchtigt werden.

Chirurgische Eingriffe in diesen Bereichen sind deshalb anspruchsvoll und müssen mit hoher Präzision durchgeführt werden. Kommt es hier zu Schäden, können die Folgen für Patientinnen und Patienten gravierend sein. Deshalb ist es nur logisch, dass sich hier immer mehr minimal-invasive Verfahren etablieren.

Ein gutes Beispiel dafür sind Operationen zur Implantation eines Cochlea-Implantats. "Wenn wir konventionell operieren und ein Cochlea-Implantat einsetzen, müssen wir – um einen besseren Überblick zu haben – das Mastoid (Knochen hinter dem Ohr) großflächig auffräsen", erklärt Prof. Wolfgang Gstöttner von der Medizinischen Universität Wien im Interview mit MEDICA.de. Durch diese Öffnung werden die Elektroden des Implantats in die Hörschnecke eingesetzt. Es bleibt eine Höhle im Knochen zurück, die nur teilweise wieder verschlossen werden kann.

Das Trauma durch die Operation kann durch den Einsatz des Robotersystems HEARO der Firma CAScination verringert werden. "Der Roboter bohrt einen Kanal von exakt 1,5 Millimetern Breite. Es wird also nur so wenig Knochen wie nötig entfernt", erklärt Gstöttner. Die Breite des Kanals reicht aus, um die Elektroden einzusetzen. Dabei sind die Operierenden allerdings trotzdem mit einem Risiko für die Patientin oder den Patienten konfrontiert: Der Kanal muss dicht am Gesichtsnerv vorbei gefräst werden, um die Hörschnecke zu erreichen. Wird dieser Nerv verletzt, droht eine Gesichtslähmung. Um das zu verhindern, wird während des Bohrvorgangs kontinuierlich ein Nervenmonitoring durchgeführt, dass die Nähe des Bohrers zum Nerv anzeigt. So wird auch bei diesem schwierigen Eingriff eine größtmögliche Sicherheit gewährleistet.

Der Kehlkopf ist etwas einfacher zugänglich als das Innenohr, aber nicht weniger sensibel. Gerade die Nerven in seiner Umgebung können durch eine Vielzahl von Eingriffen – etwa an Schilddrüse, Halswirbelsäule oder Thorax – verletzt werden. In der Folge werden Impulse vom Gehirn nicht mehr an die Stimmlippen weitergeleitet. Deren Muskeln verlieren an Spannung, die Stimmlippen können nicht mehr richtig angespannt und bewegt werden. Es kommt zu einer Stimmlippenparese, die entweder eine oder beide Stimmlippen betrifft. Die Folgen für Patientinnen und Patienten erläutert Prof. Andreas Müller vom SRH Wald-Klinikum Gera im Interview mit MEDICA.de: "Bei der einseitigen Parese ist die dominierende Folge die Stimmstörung, das heißt, die Stimme wird kraftlos und heiser. Bei der beidseitigen Parese ist die Atmung erheblich behindert, da sich die Stimmlippen für die Atmung öffnen müssen, dies aber nicht mehr können."

Für die chirurgische Behandlung dieses Zustandes gibt es zwei Ansätze: einerseits die Reinnervation. Dabei werden Nerven im Hals hin zum Kehlkopf verlagert. Die durch diese Nerven übertragenen Impulse sorgen dafür, dass sich die Muskelspannung der Stimmlippen erhöht. Bei komplexeren Varianten des Verfahrens wird sogar die Beweglichkeit der Stimmlippen – und damit die Funktionalität des Kehlkopfes – teilweise wiederhergestellt.

Ein ähnliches Ziel verfolgt auch die Implantation eines Kehlkopfschrittmachers. Dieser besteht – wie ein Herzschrittmacher – aus einem Impulsgeber, der im Brustbereich implantiert wird, und zwei Elektroden, die von dort zum Kehlkopf verlegt werden. Die Implantation erfolgt minimal-invasiv, um weitere Schäden am und rund um den Kehlkopf zu vermeiden. Durch die Elektroden kann eine Beschädigung am Nerv, die die Verbindung zwischen Gehirn und Muskel unterbricht, überbrückt werden: "Da aber letztlich noch eine Nerv-Muskel-Verbindung besteht, ist der Ansatz des Kehlkopfschrittmachers, den Zielmuskel direkt hinter der Schädigungsstelle des Nervs zu stimulieren. So kommt es zur Öffnung der Stimmlippen", erklärt Müller, der an Zulassungsstudien für den Kehlkopfschrittmacher beteiligt ist.

Beispiele wie diese beiden zeigen, dass minimal-invasive Eingriffe in der HNO-Chirurgie immer wichtiger werden. Und, gerade, wenn es um den Einsatz von Robotik geht, ist – wie in vielen anderen Bereichen der Chirurgie – das Ende der Entwicklungen noch lange nicht erreicht. Das stellt auch Prof. Gstöttner fest, der bereits Pläne für die weitere Nutzung von HEARO hat. Er sieht die Stärke von HEARO nicht nur in den Standardoperationen: "Wir wollen den Roboter bei Eingriffen einsetzen, die wir selbst nicht mehr so präzise durchführen können. Es gibt ja viele komplizierte Situationen bei Cochlea-Implantationen. Wir sind derzeit auf der Suche nach Lösungen für Probleme, die eben nur mit dem Roboter lösbar sind." Damit ist HEARO nicht nur der verlängerte Arm des Chirurgen. Da er zwar autonom, trotzdem aber unter menschlicher Aufsicht und überwacht durch Sicherheitsmechanismen, arbeitet, kann er so einen größeren Beitrag als bisherige Chirurgieroboter leisten.